El ameboma como manifestación de enfermedad amibiana puede imitar un tumor cecal, por ende si no se realiza oportunamente dicho diagnóstico, se puede someter a pacientes a procedimientos quirúrgicos extensos.
Material y métodosRealizamos un estudio retrospectivo analítico en relación con el abordaje terapéutico del ameboma en un hospital de segundo nivel del centro de México, zona de alta prevalencia de amebiasis, desde enero de 2005 hasta diciembre de 2011. Identificamos 261 casos de infección amibiana, identificamos 20 casos de ameboma diagnosticados por histopatología o bien serología. Se intervino quirúrgicamente a 16 pacientes por presentar datos de abdomen agudo y 4 recibieron tratamiento médico con metronidazol. Analizamos 3 tipos de tratamiento: 1. Hemicolectomía con antiamebiano, 2. Apendicectomía con antiamebiano y 3. Solo antiamebiano. En el grupo no quirúrgico se dio seguimiento con características en imagen de acuerdo a la mejoría al tratamiento médico.
ResultadosSe encontró una mayor estancia hospitalaria en el primer grupo (p<0,0133) que corresponde al tratamiento quirúrgico extenso. No hubo diferencia estadísticamente significativa para el resto de las variables.
ConclusionesEl ameboma en nuestro medio tiene una alta incidencia (7,6%), mayor a la reportada en la literatura. Consideramos que en regiones endémicas, el ameboma debe ser descartado en un escenario de masa cecal y los pacientes deben ser estudiados para confirmar amebiasis y recibir tratamiento antiamebiano aunado a la vigilancia estrecha de dicha masa y de ésta manera evitar cirugías extensas.
Amebiasis can mimic cecal tumors. Unless this infection is diagnosed in a timely manner, affected individuals may undergo extensive surgery.
Material and MethodsWe carried out a retrospective analytical study of the therapeutic approach to amebiasis in a second-level hospital in an area of central Mexico with a high prevalence of this infection. Records from 2005-2011 were reviewed. There were 261 cases of amebiasis. Twenty cases were diagnosed by the histopathologist or on the basis of serological results. Sixteen patients underwent surgery due to acute abdomen, and four received medical treatment with metronidazole. Three treatment groups were analyzed: 1. hemicolectomy, 2. appendicectomy and antiamebic therapy, and 3. antiamoebic therapy alone. In the non-surgical group, imaging studies showed improvement with medical therapy.
ResultsLength of hospital stay was higher in the group undergoing extensive surgery (p<0.0133). There were no statistically significant differences among the remaining variables.
ConclusionsThe incidence of ameboma in our environment is higher (7.6%) than that reported in the literature. We believe that, in endemic regions, ameboma should be ruled out in patients with a cecal mass. As part of the therapeutic approach, patients should be tested for amebiasis or receive antiamebic therapy with monitoring of the mass to avoid extensive resective surgery.
La amebiasis, infección causada por Entamoeba histolytica (E. histolytica), es después de la malaria y la esquistosomiasis la tercera parasitosis más importante del mundo, su prevalencia se estima en 10% de la población mundial1,2. En México afecta al 20% de la población aunque se han encontrado prevalencias de hasta el 55% en poblaciones de nivel socioeconómico bajo, lugares con climas cálidos con mal manejo de aguas y excretas, se estima un millón de casos de amibiasis con 1.216 muertes a causa de ello y se ha visto que hasta un 8,41% de la población mexicana presenta anticuerpos antiamebianos en suero2,3.
El 2% de los pacientes afectados por E. histolytica sufre enfermedad colónica e invasión extraintestinal principalmente a hígado. Existen estudios donde se reporta una asociación del 37% de pacientes con amebiasis intestinal y absceso hepático, asimismo concomitancia de ameboma con absceso hepático amebiano4,5.
La capacidad de invasión de E. histolytica depende de la respuesta inmune y de la sinergia bacteriana6,7. A menos que haya un desequilibrio en las respuestas pro y antinflamatorias asociadas a los factores del agente, los tipos de presentación dentro de la enfermedad colónica son colonización asintomática, colitis amebiana, colitis fulminante y ameboma6–8.
El ameboma es una manifestación infrecuente de la amebiasis, con una incidencia reportada en la literatura de 1,5%9,10. Asimismo, de las complicaciones por infección de E. histolytica se ha reportado una prevalencia de apendicitis amebiana en 0,5% en la India11 y 2,3% en una serie realizada en nuestro país12.
El ameboma se caracteriza por ser esencialmente una respuesta granulomatosa y proliferativa que forma una lesión pseudotumoral de aspecto granular y que ocurre en pacientes con amebiasis no tratada o tratada de manera inadecuada, probablemente por efecto de una infección bacteriana secundaria y asociada al reemplazo de tejido necrótico por tejido de granulación, es generalmente una lesión solitaria que puede ser sincrónica y asociada a abscesos hepáticos. Generalmente se presenta en personas de cualquier edad sin predominio del sexo, pero es más frecuente en masculinos entre 15-60 años de edad, con localización en ciego, colon ascendente e íleon terminal, desarrollando diámetros hasta de 15cm o mayores.
Clínicamente suele manifestarse como una masa tumoral acompañada de dolor abdominal y diarrea, y en ocasiones, aunque no necesariamente, de síntomas de obstrucción intestinal parcial o total, sangrado de tubo digestivo bajo y abdomen agudo, por lo cual fácilmente puede confundirse con un carcinoma5,13–16, aunque también debe hacerse diagnóstico diferencial con otras causas de masas cecales como tuberculosis, enfermedad de Crohn, enterocolitis, apendicitis aguda complicada, y micosis profundas. En gran número de veces está asociado a abscesos hepáticos y responde a tratamiento médico con metronidazol5,8,16. Los datos de abdomen agudo o presencia de masa cecal suele ser la causa por la cual usualmente se resuelve de forma quirúrgica, a pesar de que esta entidad puede responder de manera adecuada a tratamiento médico con antiamebianos5,6,16,17.
Es difícil conocer la epidemiología del ameboma, a pesar de que la amibiasis en sus formas invasivas es común, el motivo principal por lo que no se realiza el diagnóstico en forma preoperatoria es la presencia de abdomen agudo en mayoría de los casos, es por ello que dicho diagnóstico se realiza hasta el estudio histopatológico, esto sin duda trae consecuencias serias para el paciente quien ve incrementada su morbilidad debido a procedimientos quirúrgicos que podrían evitarse si se diagnosticara oportunamente en el preoperatorio.
Material y métodosSe realizó un estudio observacional retrospectivo donde se revisaron 2.374 expedientes en el periodo entre enero de 2005 y diciembre de 2011 de pacientes con diagnósticos de disentería amibiana, amibiasis, colitis amibiana, absceso hepático amibiano, ameboma y apendicitis.
Las variables estudiadas fueron edad, género, antecedentes patológicos, tiempo de evolución del padecimiento, signos, síntomas, exámenes de laboratorio, estudios de gabinete, tratamiento y días de estancia hospitalaria.
El diagnóstico histológico se realizó en todos los pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico, fuese apendicectomía o hemicolectomía. Por otra parte, en aquellos que se diagnosticaron clínicamente como ameboma y que por lo tanto, no se operaron, el diagnóstico se integró con la historia clínica completa, exámenes de laboratorio, serameba (hemaglutinación indirecta positiva títulos mayores a 1:128), amiba en fresco, estudios de imagen y respuesta a tratamiento médico. Estos pacientes tuvieron seguimiento con estudios ultrasonográficos después de terminar el tratamiento médico.
Análisis estadísticoSe realizó estadística descriptiva de cada grupo, buscando las medidas de tendencia central, y se realizó con los grupos distintos de terapéutica un análisis de varianza (ANOVA) para variables numéricas y Chi cuadrada en el caso de proporciones de variables nominales. Se consideró significativa una p<0,05.
ResultadosSe revisaron 2.374 expedientes: 2.113 con diagnóstico de apendicitis aguda, ninguna de etiología amebiana, 188 con absceso hepático amibiano, 53 con colitis amibiana y 20 con diagnóstico de ameboma (261 casos de infección por E. histolytica), con lo cual se calculó una incidencia para ameboma con respecto a los casos de amibiasis de 7,6%.
De los pacientes con ameboma 10 fueron hombres y 10 mujeres. La media de edad fue de 53,4 (±18,54). Los antecedentes patológicos de importancia que se encontraron fueron: alcoholismo 25%, diabetes mellitus 10%, hipertensión arterial sistémica 10 y 5% con las siguientes comorbilidades: tuberculosis, leucemia, obesidad mórbida, crisis convulsivas, meningitis, y neumonía. El tiempo de evolución del padecimiento con síntomas hasta el diagnóstico tuvo una media de 8,5 días (rango 1-24).
Los principales síntomas referidos fueron: dolor abdominal (n=20, 100%), náusea y vómito (n=15, 75%) y diarrea (n=8, 40%). A la exploración física los hallazgos más frecuentes consistieron en masa abdominal palpable en fosa iliaca derecha (n=18, 90%), taquicardia (n=13, 65%), distensión abdominal (n=13, 65%), fiebre (n=3, 15%) y signo del rebote (n=11, 55%).
En la biometría hemática se observó leucocitosis en 16 pacientes (80%), de los cuales, 14 (70%) tuvieron neutrofilia y en 10 (50%) se encontró bandemia; 2 pacientes tuvieron leucopenia de 2.300 y otro de 1.100; en 2 la cuenta leucocitaria estuvo en límites normales; un paciente tenía anemia menor de 10g de hemoglobina al momento de su ingreso. Se realizó serameba a 6 pacientes, incluyendo los 4 que no se operaron; en todos fue positiva (títulos mayores a 1:128).
Se observó una masa cecal en el 100% de los ultrasonidos y en 100% de las tomografías. En la tomografía se identificó una morfología de masa abultada y ulcerada en ciego, En 6 pacientes (30%) además de la masa cecal se encontró absceso, de estos, 2 (10%) lo tenían roto cavidad abdominal.
En el estudio histopatológico se encontraron úlceras en la mucosa colónica con morfología en «cuello de botella», características de colitis amibiana, se identificó eritrofagocitosis y trofozoítos en todas las piezas estudiadas, haciendo el diagnóstico de infección por E. histolytica.
A 16 pacientes (80%) se les intervino quirúrgicamente y se les indicó metronidazol, de estos, en 11 (75%) se efectúo hemicolectomía derecha con ileostomía, 2 pacientes presentaron además absceso hepático roto a cavidad abdominal y solo 3 pacientes tenían perforación en la zona cecal, se les realizó lavado de cavidad y se completó el drenaje del absceso (figs. 1 y 2).
Flujograma del manejo del paciente con ameboma.
*Diagnóstico prequirúrgico: 10 apendicitis complicada, 4 masa cecales y 2 abscesos hepáticos rotos a cavidad peritoneal. †Diagnóstico postoperatorio: 5 ameboma con periapendicitis, en estos casos la masa cecal se observó homogénea lisa y sin datos de fluctuación.
En 5 casos (25%) solo se realizó apendicectomía. En estos pacientes se observó masas cecales de características homogéneas y lisas, la serosa se observaba homogénea y no presentaban zonas de fluctuación.
A los restantes 4 pacientes (20%) que presentaron masa cecal y no tuvieron datos de irritación peritoneal se les indicó solamente tratamiento farmacológico, en 2 fue a base de metronidazol con ceftriaxona y en los otros 2 se indicó metronidazol con amicacina, se dio seguimiento ultrasonográfico en todos los anteriores. Posteriormente a su egreso a los 4 pacientes solo se les prescribió 1,5g de metronidazol al día vía oral, por 4 semanas más.
Los días de hospitalización tuvieron una media de 10,75 días (rango 2-25). Dieciocho pacientes no tuvieron complicaciones y egresaron por mejoría, en ellos se dio seguimiento periódico por la consulta externa teniendo una adecuada evolución.
Las complicaciones se observaron en 2 pacientes del grupo quirúrgico, uno presentó neumonía intrahospitalaria y egresó por mejoría al haber resolución de la misma y otro falleció por haber desarrollado choque séptico secundario.
Se analizaron los 3 grupos de tratamiento, dividiéndolos de la siguiente forma: el grupo uno se integró con los pacientes a los que se realizó hemicolectomía y tratamiento antiamibiano; en el grupo 2 se incluyeron los pacientes a los que se les realizó solamente apendicectomía seguida de tratamiento antiamebiano durante 4-6 semanas con metronidazol y el grupo 3 incluyó los pacientes que no se operaron, los cuales fueron tratados médicamente con monoterapia a base de metronidazol o tratamiento combinado (metronidazol+ceftriaxona o amikacina). No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los 3 grupos para la edad, sexo, manifestaciones clínicas y resultados de exámenes de laboratorio. Para los días de estancia hospitalaria sí se encontró diferencia significativa, siendo mayor en el primer grupo y similar en los otros 2 (p<0,0133), no se encontró diferencia estadísticamente significativa en el grupo de apendicectomía y el grupo de manejo médico (p=0,8627) (tabla 1 y fig. 3).
Análisis estadístico de los 3 abordajes terapéuticos
| Variables | Grupo 1 (n=11) Hemicolectomía | Grupo 2 (n=5) Apendicectomía más tratamiento antiamebiano | Grupo 3 (n=4) Tratamiento médico antiamebiano | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad media | 49,8±20,15 | 59,6±16,96 | 55,5±24,95 | 0,6630* |
| Días de evolución | 10,36±7,5 | 5,2±1,78 | 7,75±3,59 | 0,2950* |
| Exámenes de laboratorio | ||||
| Hemoglobina (g/dL) | 12,37±3,44 | 13,62±0,97 | 13,02±1,64 | 0,7020* |
| Neutrófilos (%) | 75±12 | 77±10 | 80±13 | 0,7883* |
| Leucocitos totales | 12.631±8.055 | 14.188±2.622 | 12.442±1.617 | 0,8863* |
| Días de hospitalización | 15±7,15 | 5,8±5,16 | 5,25±4,03 | 0,0133*,† |
La amebiasis invasiva es frecuente en nuestro medio en todas sus presentaciones, en el caso particular del ameboma, en el presente estudio nosotros encontramos una incidencia de 7,6%, 4 veces superior a la reportada en la literatura (1,5%)9, por lo que se debe tener en mente la posibilidad de ameboma en todo paciente, de zona endémica, que presente masa cecal dolorosa, acompañada de fiebre, nausea, vómito, distensión abdominal, diarrea y de esta forma solicitar otros estudios de escrutinio para infección por E. histolytica (serameba, amiba en fresco), de gabinete (US, TAC) o bien colonoscopia con toma de biopsia y de esta forma tener la posibilidad de evitar cirugías resectivas. Sin embargo, en los casos de ameboma en los que la pared colónica esta perforada o comprometida en forma crítica la resección está indicada. De otra manera los pacientes se pueden beneficiar de apendicectomía y tratamiento médico.
Consideramos prudente realizar estudio serológico en pacientes procedentes o viajeros de zonas endémicas con masa cecal, y de ser positivo valorar tratamiento médico con metronidazol si no presenta datos de irritación peritoneal y en aquellos que sean operados y se encuentre masa cecal con las características mencionadas previamente sin evidencia de perforación, conceder el beneficio de la duda y realizar apendicectomía, reiteramos, en una situación de paciente de zona endémica. Pues someter un paciente a un procedimiento quirúrgico más extenso, incrementa el riesgo de complicaciones, los días de estancia hospitalaria, los costos, requerir una nueva intervención, además de afectar su calidad de vida. Considerar de igual manera la concomitancia en cuanto al ameboma y absceso hepático amebiano, mismo que se puede evidenciar en los estudios de imagen, en nuestro estudio (30%). Por último, en una región endémica de amebiasis como la nuestra, el diagnóstico de ameboma, la mayoría de las veces, no debería hacerse en piezas de patología, sino con la premisa de la incidencia y prevalencia en medios endémicos, e implementar la colonoscopia como una herramienta diagnóstica de gran utilidad.
ConclusiónEl ameboma en nuestro medio tiene una incidencia superior a la reportada en la literatura (7,6%). En medios endémicos de amibiasis debemos de sospechar el diagnóstico de ameboma en pacientes con masa cecal dolorosa, que esté acompañada de síntomas de respuesta inflamatoria aguda y gastrointestinal, asimismo valorar la presencia de absceso hepático, con la finalidad de realizar un abordaje terapéutico adecuado a cada paciente y así evitar extensas cirugías extensas. En nuestro estudio se demuestra que los pacientes diagnosticados correctamente y tratados con antiamebiano o bien cirugía conservadora (apendicectomía), tienen buena respuesta a la terapéutica y una recuperación más corta, de esta manera evitar estancias intrahospitalarias prolongadas y por consiguiente la reducción de morbilidad, costos y cirugías extensas.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido remuneración económica de ninguna índole para la realización del presente trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
