Ante un paciente al que se le realiza un precorte durante la colagiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) para acceder a la vía biliar, ¿está indicada la colocación endoscópica de una prótesis en el conducto pancreático para prevenir la aparición de pancreatitis?
AntecedentesLa CPRE es una técnica que, en manos expertas, alcanza una cifra de éxito superior al 90% en la canulación selectiva de la vía biliar. No obstante, en algunas circunstancias, es necesario recurrir a técnicas no convencionales de acceso. Una de ellas es la realización de un «precorte» en la papila para facilitar la canulación del colédoco. Esta técnica está relacionada en múltiples estudios y series de casos con un incremento significativo del riesgo de pancreatitis post-CPRE1. Incluso en manos expertas, y tras superar la curva de aprendizaje de CPRE, puede persistir una tasa de complicaciones de hasta un 14%2.
DiscusiónEl fundamento fisiopatológico de la pancreatitis post-CPRE es simple. Su origen parece estar en un aumento de presión en el conducto pancreático, ya sea debido al edema e inflamación producidos por el traumatismo reiterado de la papila durante la CPRE, o al aumento de la presión intraductal producida por la inyección de contraste en el conducto pancreático. Si conseguimos asegurar un drenaje adecuado del wirsung, disminuiremos la incidencia y la gravedad de la pancreatitis. En 1990, Sherman et al3 describieron un catéter para manometría del esfínter de Oddi que permitía aspirar de forma simultánea a la realización de la manometría, con lo que así disminuía la incidencia alta de pancreatitis posmanometría.
En 1993 se publicó el primer estudio prospectivo en el que se utilizaron prótesis pancreáticas para prevenir la aparición de pancreatitis post-CPRE en grupos de riesgo, y se encontró una incidencia menor de pancreatitis en el grupo de prótesis, así como una gravedad menor en las pancreatitis, si bien estas diferencias no alcanzaron significación estadística4. La baja potencia estadística del estudio podría explicar estos resultados.
Posteriormente, se han publicado varios estudios prospectivos que han demostrado la utilidad de la colocación de prótesis pancreáticas para prevenir pancreatitis post-CPRE en otras circunstancias de riesgo alto, como por ejemplo: esfinterotomía pancreática en pacientes con disfunción del esfínter de Oddi5; esfinteroplastia en pacientes con coledocolitiasis6 y ampulectomía7. Todas estas publicaciones han conseguido que la colocación de prótesis pancreáticas se haya ido popularizando en nuestro medio como profilaxis de la pancreatitis post-CPRE en casos de riesgo alto (precorte incluido). Estos datos se extraen de varias series de casos publicadas recientemente, que avalan la eficacia de este tipo de tratamiento en hospitales y servicios de nuestro sistema de salud, incluidos hospitales de mediano y pequeño tamaño donde el volumen bajo de CPRE pudiera considerarse como un factor de riesgo añadido8.
Hasta la fecha, se han publicado 2 estudios prospectivos, controlados y aleatorizados en los que se demuestra una reducción significativa de la tasa de pancreatitis post-cpre en pacientes con factores de riesgo9,10. En uno de estos estudios se observaba una diferencia significativa en la tasa de pancreatitis entre el grupo tratado con prótesis pancreática profiláctica (5%) frente a no prótesis (28%)9. En otro estudio, en el que se incluyó a un total de 201 pacientes (98 pacientes en el grupo con prótesis y 103 en el grupo sin prótesis), se encontraron diferencias significativas en la incidencia de pancreatitis a favor del grupo tratado con prótesis profilácticas (el 3,2 frente al 13,6%)10. Además, todos estos estudios han mostrado de forma uniforme no sólo una disminución en la incidencia de pancreatitis, sino también en su gravedad. Los casos de pancreatitis grave entre los pacientes tratados con prótesis profiláctica son anecdóticos, salvo en los pacientes en los que no se consigue colocar la prótesis pancreática tras intentarlo11. Por este motivo, se ha propuesto realizar algunas modificaciones en la técnica y la longitud de las prótesis pancreáticas para facilitar su colocación11.
Recientemente, se han publicado varios estudios que investigan aspectos económicos. En concreto, se han realizado estudios sobre estrategias de coste-efectividad que han demostrado diferencias favorables a la utilización de la prótesis pancreática profiláctica en situaciones de riesgo alto12.
RespuestaPor tanto, la respuesta a la pregunta formulada es: «Sí, está indicada la colocación profiláctica de prótesis pancreática en pacientes que vayan a someterse a precorte durante la CPRE». (Grado de recomendación A; nivel de evidencia 1b.)
