Existe gran confusión al respecto debido sobre todo al elevado número de estudios existentes con resultados frecuentemente contradictorios. La infección por Helicobacter pylori (Hp) y la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o ácido acetilsalicílico (AAS) en prevención cardiovascular son las causas más frecuentes de úlcera péptica y/o complicación ulcerosa. Dada la elevada prevalencia de la infección por Hp y la frecuente utilización de AINE o AAS en la población española, la interacción de estos factores es muy frecuente, lo que plantea problemas de manejo terapéutico. Así, en España, más del 40% de la población adulta presenta infección por Hp, más del 20% utiliza estos fármacos durante al menos 1 mes y más del 5% toma AAS por problemas cardiovasculares1.
Evidencia científicaLa información disponible deriva de estudios de corte observacional y de ensayos clínicos. Los estudios observacionales han puesto de manifiesto que Hp y AINE son factores independientes asociados al desarrollo de úlcera péptica o complicación por úlcera péptica. Los problemas vienen cuando se interpreta el efecto de la interacción de ambos factores, ya que los estudios han señalado tanto que ambos factores se potencian como que se contrarrestan. El problema de muchos de estos estudios reside en que son de pequeño tamaño y heterogéneos en la elección del grupo control. Un metaanálisis2 señaló que el verdadero control debe ser aquel sujeto con ausencia de enfermedad péptica que no presenta ni infección por Hp ni toma AINE o AAS. Basados en esa aproximación y referencia, se señaló que el riesgo relativo (RR) de úlcera péptica no complicada en pacientes infectados por Hp que tomaban AINE era de 61,1 (IC del 95%, 9,98–373). La infección por Hp en pacientes que tomaban AINE aumentó el riesgo 3,53 veces por encima del riesgo asociado al uso de AINE (RR=19,4). Igualmente, en presencia de infección por Hp el riesgo de úlcera fue de 18.1 y el tratamiento con AINE multiplicó ese riesgo 3,55 veces más. En términos de hemorragia por úlcera péptica, la infección por Hp y AINE aumentó el riesgo 1,79 y 4,85 veces, respectivamente. El RR de ambos factores juntos fue de 6,13. Conclusiones similares se han obtenido en una revisión sistemática reciente, si bien con menores valores de RR3. Algunos estudios han señalado también que la infección por Hp es un factor de riesgo para los pacientes que toman AAS4.
Los ensayos clínicos han arrojado también datos en cierta manera contradictorios. Existe un grado de coincidencia alto en señalar que la erradicación de Hp se asocia a menor incidencia de úlcera péptica o complicación en pacientes que inician tratamiento con AINE, pero no en aquellos que llevan largo tiempo en tratamiento5–8. En un metaanálisis reciente9, la erradicación de Hp se asoció con una reducción del 57% del riesgo de desarrollar úlcera péptica. Un subanálisis de los datos evidenció que este beneficio se presentaba en los pacientes que iniciaban tratamiento con AINE, pero no en los que estaban en tratamiento crónico con ellos. Cuando se comparó el efecto del tratamiento erradicador de Hp frente a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en la prevención de úlcera péptica asociada con el tratamiento con AINE, el riesgo fue mayor en los erradicados que en los tratados con IBP (odds ratio=7,43; IC del 95%, 1,27–43,6). Los estudios con AAS señalan que la erradicación de Hp reduce el riesgo de hemorragia por úlcera, pero este efecto es menor que el obtenido con IBP, al menos en pacientes con historia de úlcera previa10,11.
RespuestaLa erradicación de Hp reduce el riesgo de úlcera péptica en el paciente que va a iniciar tratamiento prolongado con AINE o AAS (grado de recomendación: A; nivel de evidencia: 1a), si bien el coste-beneficio de esta aproximación terapéutica en un país como el nuestro, con alta prevalencia de infección por Hp, no está demostrado. Igualmente, no está probado el beneficio de la erradicación en el paciente que ya esta tomando AINE de manera crónica. La erradicación de Hp en un paciente de alto riesgo que precise AINE o AAS es una herramienta terapéutica adicional al tratamiento con IBP.
