La psoriasis y la enfermedad de Crohn presentan conexiones en su epidemiología, patología y genética. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es una citocina que desempeña un papel relevante en la patogenia de ambas enfermedades1. El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico de isotipo inmunoglobulina (Ig) G1 que bloquea la actividad del TNF-α y, por tanto, está indicado en el tratamiento en la enfermedad de Crohn fistulizante y en los brotes moderados-graves refractarios al tratamiento habitual y la psoriasis extensa y refractaria2–4. También se emplea en la colitis ulcerosa, la artritis reumatoide, la artropatía psoriásica y la espondilitis anquilosante5. A pesar de su seguridad probada (parecen tener un perfil de seguridad mejor que el de los tratamientos inmunodepresores convencionales) y su buena tolerancia, no está exento de efectos secundarios. Se han observado efectos adversos durante la infusión del medicamento, de hipersensibilidad, desarrollo de infecciones (oportunistas, reactivaciones tuberculosas, etc.), artromialgias, efectos adversos gastrointestinales, formación de anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticardiolipinas, síndrome similar al lupus, hiperhidrosis, alopecia, eritema multiforme, etc3,4,6.
El infliximab es una opción terapéutica eficaz para la psoriasis3. Sin embargo, se ha descrito que puede inducir o desencadenar, paradójicamente, la aparición de psoriasis en algunos pacientes7–10.
En esta carta queremos comentar el caso de una mujer de 24 años con enfermedad de Crohn que desarrolló una psoriasis pustulosa palmoplantar, meses después del inicio de tratamiento con infliximab.
Mujer de 24 años de edad, fumadora, con los antecedentes personales de hipertensión y hiperandrogenismo ovárico funcional. En 2005 se le diagnosticó enfermedad de Crohn con afectación ileocólica y perianal, con absceso isquiorrectal y fístula transesfinteriana izquierda. Se le pautó inicialmente tratamiento con sulfasalazina, prednisona y azatioprina y en junio de 2006 se instauró infliximab a dosis de 5mg/kg cada 8 semanas por vía intravenosa. En junio de 2008 se remitió a la paciente al Servicio de Dermatología por la aparición de lesiones pruriginosas en región palmoplantar de 2 meses de evolución, que no habían cedido pese a la aplicación diaria, durante 10 días, de prednicarbato 0,25% en crema. La paciente no refería historia personal ni familiar de psoriasis.
A la exploración presentaba placas eritemato-descamativas con leve descamación y fisuración, con numerosas pústulas en su superficie, localizadas de forma bilateral y simétrica en palmas y plantas (fig. 1). No se observaron lesiones similares en el resto de la superficie cutánea, ni afectación ungueal, así como tampoco síntomas generales o datos indicativos de síndrome de SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis).
Se le pautaron 3 aplicaciones semanales de clobetasol propionato 0,05% en crema y emolientes diarios, con clara mejoría de las lesiones cutáneas, sin necesidad de suspender el tratamiento con infliximab.
En una revisión reciente, se encontraron 55 casos de psoriasis inducida por infliximab (también se ha descrito la aparición de psoriasis en relación con otros antagonistas específicos del TNF-α, como 30 casos por el etanercept o 19 durante el tratamiento con el adalimumab). La enfermedad de base por la que recibían este tratamiento era: 18 casos de artritis reumatoide, 17 casos de enfermedad inflamatoria intestinal, 16 casos de espondilitis seronegativa, 9 casos de psoriasis y 4 de otros casos5. La psoriasis normalmente se presenta tras varios meses del inicio del tratamiento, pero en un intervalo que oscila de semanas a varios años10. Respecto a la variante clínica, se han descrito fundamentalmente casos de psoriasis pustulosa palmoplantar y, con menor frecuencia, psoriasis pustulosa generalizada, psoriasis en gotas, psoriasis de cuero cabelludo, ungueal y flexural5,10.
El manejo de los pacientes que desarrollan psoriasis durante el curso de este tratamiento se basa en casos individuales o en series cortas. Algunos autores crean un algoritmo para valorar al paciente en función de la extensión y la tolerabilidad de las lesiones, antes de decidir si suspender o no el infliximab8. Se suele retirar el fármaco en pacientes con una superficie corporal afectada mayor del 5% y con mala tolerancia5. Se debe mencionar que la evolución del cuadro cutáneo frente a reducir la dosis o suspender el fármaco es muy variable8–10.
Los mecanismos patogénicos que subyacen a este efecto paradójico todavía no se han aclarado6. Dado que el TNF-α puede ejercer un efecto regulador supresor del sistema inmunitario, su bloqueo podría inducir una respuesta inflamatoria autoinmunitaria en la piel de individuos susceptibles10. Algunos autores indican que el tabaco podría desempeñar un papel, y otros destacan que los pacientes con enfermedad de Crohn presentan psoriasis con una frecuencia mayor que la población normal1 y esto podría justificar un gran número de casos. Finalmente, también hay que tener en cuenta que la psoriasis es una entidad heterogénea y que determinadas variantes pueden tener una base genética e inmunológica distinta de otras formas10; de hecho, puede presentarse una pustulosis palmoplantar, pese a mejorar la psoriasis en placas para la que se pautó el infliximab7.
