Streptococcus salivarius (S. salivarius) es un microorganismo del grupo viridans que constituye el principal colonizador de la lengua, la mucosa bucal y las vías respiratorias altas1–3. Las bacteriemias por S. salivarius son raras en individuos sanos pero su frecuencia aumenta en inmunodeprimidos1–10. Presentamos un caso de bacteriemia y celulitis por S. salivarius en un paciente con cirrosis alcohólica.
Varón de 59 años con antecedentes de alergia a penicilina, obesidad mórbida, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cirrosis hepática alcohólica (MELD 16) y varices esofágicas (ligadas endoscópicamente meses antes), con múltiples hospitalizaciones por encefalopatía hepática, anemia y ascitis. Había sido evaluado para trasplante hepático y rechazado por su elevado riesgo quirúrgico. Recibía tratamiento con furosemida, espironolactona, norfloxacino, lactulosa, rifaximina y sulfato ferroso. Acudió a urgencias por encefalopatía hepática. En la exploración física presentaba edema con fóvea en extremidades y en pared abdominal y asterixis. Entre las exploraciones complementarias destacaba anemia macrocítica y leucocitosis con neutrofilia. La radiografía de tórax y el sedimento urinario eran normales y en la ecografía abdominal destacaban hallazgos de hepatopatía crónica, esplenomegalia y mínima cantidad de ascitis, y se confirmó asimismo un importante engrosamiento de la pared abdominal por líquido extravasado. Se realizó una paracentesis diagnóstica para descartar una peritonitis bacteriana espontánea (PBE), sin obtener muestras de líquido ascítico, lo cual se atribuyó al importante edema de pared y a la escasez de líquido libre abdominal, y se inició tratamiento con sueroterapia, aminoácidos ramificados, lactulosa y paromomicina. A las 24 h el paciente presentó fiebre (38,3°C) y se detectó una placa eritematosa, caliente, con bordes ligeramente elevados y bien delimitados, situada sobre la pared abdominal izquierda y con extensión a glúteo y muslo izquierdos y en cuyo centro se encontraba el orificio de entrada de la paracentesis realizada. Se retiraron hemocultivos y se inició tratamiento empírico con levofloxacino. Los hemocultivos resultaron positivos (2/2) para S. salivarius sensible a betalactámicos y quinolonas. Un ecocardiograma transtorácico descartó la presencia de vegetaciones. El paciente presentó inicialmente una rápida mejoría clínica, con desaparición de la fiebre y resolución de la celulitis y del cuadro de encefalopatía hepática, pero desarrolló de forma progresiva nuevas complicaciones y falleció 3 semanas más tarde por un síndrome hepatorrenal y encefalopatía de grado IV.
S. salivarius ha sido considerado tradicionalmente un microorganismo poco virulento y su aislamiento en hemocultivos se atribuía a contaminación1–3. Su papel como patógeno está bien establecido en inmunodeprimidos, especialmente en pacientes neutropénicos con cáncer3-5 y en cirróticos6–9, y se han descrito casos aislados de endocarditis, meningitis, neumonía, endoftalmitis, osteítis, PBE y bacteriemia1,3,10. En un estudio realizado en un hospital de nuestra comunidad, el 32% de las bacteriemias por S. salivarius resultaron clínicamente significativas, y en su mayor parte correspondían a enfermos de los grupos de riesgo descritos3. En pacientes cirróticos, las infecciones por S. salivarius se han relacionado con la presencia de neutropenia o la realización de procedimientos invasivos, en concreto con la ligadura endoscópica de varices esofágicas6. En una serie de 592 pacientes con cirrosis en lista de espera de trasplante hepático se identificaron 9 casos de bacteriemia por S. salivarius y de ellos 6 presentaban PBE9.
En el caso que presentamos, el microorganismo aislado era sensible a quinolonas (que el paciente recibía como profilaxis de PBE), por lo que parece improbable que existiera infección del líquido ascítico y que esta pudiese extenderse a la pared abdominal. Además, el paciente no estaba neutropénico ni se le había realizado una endoscopia reciente. Consideramos plausible la posibilidad de inoculación a través del orificio de entrada de la paracentesis, bien durante la realización de la misma bien en el periodo inmediatamente posterior. Por lo tanto, aunque infrecuente, S. salivarius debe considerarse entre los gérmenes causantes de infección cutánea en pacientes cirróticos. Destacar la rápida respuesta con la antibioticoterapia empírica pautada.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
