La primoinfección por el virus de Epstein-Barr (VEB), perteneciente a la familia de los Herpesviridae, produce habitualmente una mononucleosis infecciosa (MI), sobre todo en mayores de 15 años. Se caracteriza por fiebre, odinofagia, faringitis, adenopatías cervicales y linfocitosis en sangre periférica. También puede aparecer astenia llamativa, cefalea, dolores articulares, petequias en el paladar, esplenomegalia, adenopatías axilares e inguinales, hepatomegalia y erupción maculosa o maculopapulosa, muy habitual cuando el paciente ha recibido ampicilina o amoxicilina1. Más raramente puede ocasionar una infección crónica activa, un grave síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X (enfermedad de Duncan), leucoplasia vellosa oral −especialmente en paciente inmunocomprometidos− o diversas neoplasias, como el carcinoma nasofaríngeo, el linfoepitelioma gástrico, la enfermedad de Hodgkin, el linfoma de Burkitt o la enfermedad linfoproliferativa postrasplante, cuya relación de causalidad con el VEB es variable2.
La afectación hepática en la MI es muy frecuente y, por lo general, autolimitada y de evolución favorable, salvo en casos de síndrome de Duncan o en infecciones crónicas activas. Se caracteriza por una ligera elevación de las enzimas hepáticas (de dos a tres veces) y, más raramente, de la bilirrubina. La hepatitis franca es rara3.
Sin embargo, en 18 meses de funcionamiento de una consulta de atención inmediata, hemos tenido la oportunidad de atender a 13 pacientes inmunocompetentes con MI por el VEB. Todos presentaban hipertransaminasemia, pero 8 de ellos (61,5%) tenían una hepatitis clínicamente significativa, con elevación de las transaminasas superior a 10 veces lo normal y/o con colestasis relevante.
Las características clínicas de los 8 pacientes se exponen en la tabla 1. La edad media fue de 22,5±15,7 años y la distribución por sexos similar. Clínicamente cursaron de modo mayoritario con fiebre, faringitis y adenopatías cervicales. La afectación hepática mostró en los 8 casos una citólisis superior a diez veces los valores normales, y un componente variable de colestasis. Dos de ellos presentaron ictericia sin hemólisis acompañante. En el 75% se detectaron anticuerpos heterófilos y en la totalidad de los pacientes se observó positividad de la fracción IgM frente al antígeno de la cápside vírica (IgM VCA). En 7 pacientes (87,5%) detectamos esplenomegalia, y en 3 (37,5%), hepatomegalia. La evolución clínica fue uniformemente favorable en unas semanas, sin que fuera preciso el ingreso hospitalario en ningún caso.
Características de los pacientes
| Caso | Edad/Sexo | Sintomatología | ASTa/ALTb (U/l) | GGTc/FAd (U/l) | B. total/directa | Ac. Heterófilos | IgM VCA | Ecografía abdominal | Evolución (semanas) |
| 1 | 61/M | Fiebre, odinofagia, adenopatías cervicales y malestar general | 559/1117 | 426/497 | N | - | + | Esplenomegalia | Favorable (7) |
| 2 | 14/H | Fiebre, odinofagia, adenopatías cervicales y cefalea | 418/1342 | 481/945 | N | + | + | Hepatoesplenomegalia | Favorable (5) |
| 3 | 16/M | Fiebre, odinofagia y adenopatías cervicales | 1.660/1.824 | 142/156 | N | + | + | Esplenomegalia | Favorable (3) |
| 4 | 22/H | Fiebre, adenopatías cervicales y dolor abdominal | 391/512 | 117/N | N | + | + | Esplenomegalia | Favorable (3) |
| 5 | 15/M | Fiebre, odinofagia y adenopatías cervicales | 405/571 | 299/442 | N | + | + | Esplenomegalia | Favorable (4) |
| 6 | 18/H | Fiebre, malestar general, odinofagia y adenopatías | 553/880 | 233/237 | 3,2/3 | + | + | Hepatoesplenomegalia | Favorable (4) |
| 7 | 17/M | Fiebre, odinofagia y adenopatías cervicales | 399/391 | 275/271 | 6,7/5,55 | - | + | Esplenomegalia | Favorable (4) |
| 8 | 17/H | Fiebre, odinofagia y adenopatías cervicales | 389/567 | 160/256 | N | + | + | Hepatomegalia | Favorable (4) |
Ac. heterófilos: anticuerpos heterófilos; ALT: alanina-aminotransferasa; AST: aspartato-aminotransferasa; B. total: bilirrubina total; FA: fosfatasa alcalina; GGT: gammaglutamil transpeptidasa;; IgM VCA: inmunoglobulina M frente al antígeno de la cápside vírica.
La elevación ligera, autolimitada y reversible de las transaminasas se describe hasta en el 90% de las infecciones agudas por el VEB4. La enfermedad de Duncan o la infección crónica activa por el VEB se asocian con fallo hepático fulminante5 o con hepatitis persistente de mal pronóstico6. Sin embargo, la elevación significativa de las transaminasas en la MI no complicada es rara7,8.
Es probable que nuestra serie −procedente de una consulta de atención inmediata− adolezca de un sesgo en la selección de los casos, ya que los pacientes atendidos suelen presentar alteraciones más importantes que los de una consulta convencional. Lo anterior, sin embargo, no resta interés a la serie, de la que se desprende que la infección aguda por el VEB en pacientes inmunocompetentes también se puede asociar, en una proporción importante de casos, con hepatitis colestásica clínicamente significativa, lo cual no le confiere, en nuestra experiencia, peor pronóstico. Por lo tanto, la infección por el VEB debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los pacientes con hepatitis aguda, con independencia de su estado inmunitario, y especialmente si se asocia con colestasis.
