Las dos técnicas intraarteriales utilizadas en el tratamiento del carcinoma hepatocelular (CHC) son la quimioembolización transarterial (TACE) y la radioembolización (RE). La TACE comprende diversos procedimientos cuyo objetivo es exponer las células tumorales a un agente quimioterápico e inducir isquemia aguda en el tumor. El beneficio en supervivencia obtenido de añadir un agente quiomioterápico o lipiodol a la simple embolización con partículas no ha sido demostrado en 2 metaanálisis, lo que sugiere que el efecto antitumoral es principalmente isquémico. La RE es una forma de braquiterapia que consiste en la inyección intraarterial de microesferas cargadas con itrio 90 como fuente de irradiación, un emisor beta puro con una penetración media en tejidos de 2mm. La TACE se realiza en varias sesiones cada 4–8 semanas mientras que la RE es generalmente un procedimiento único. Las guías adoptadas por las principales sociedades científicas apoyan el uso de TACE para el tratamiento paliativo de los pacientes con HCC en estadio intermedio. Esta recomendación es de nivel 1 y se basa en el resultado positivo de 2 ensayos clínicos randomizados y 3 metaanálisis, y en varios estudios no controlados con miles de pacientes con CHC no resecable. La supervivencia en estudios de práctica clínica es heterogénea debido a la propia heterogeneidad de la población tratada. Varía del 8 al 26% a los 5 años y la mediana es de 16–40 meses en el estadio precoz y de 15–27 meses en el estadio intermedio. La TACE con partículas eluyentes de fármacos (DEB-TACE) no ha demostrado superioridad frente a la TACE convencional en términos de mejoría de la supervivencia o respuesta tumoral, pero disminuye los eventos adversos graves relacionados con el tratamiento quimioterápico. Su ventaja es probablemente la estandarización del procedimiento y su principal inconveniente, la aparición de complicaciones biliares cuando se utiliza de forma no selectiva. La evidencia que apoya el uso de RE en el CHC es de nivel 2 y procede de cohortes de pacientes con resultados consistentes y estudios caso-control. La población tratada incluye fundamentalmente pacientes irresecables, considerados candidatos subóptimos a TACE o en progresión a esta, y aquellos en los que TACE estaba directamente contraindicada por la existencia de trombosis portal. En consecuencia, suelen ser pacientes con tumores grandes o extensamente bilobares y otros factores de mal pronóstico. La supervivencia global descrita para los pacientes en estadio intermedio es de 16–18 meses y en estadio avanzado de 7–17 meses. Aunque algunos estudios retrospectivos han descrito supervivencia comparable en pacientes tratados con TACE y RE en la misma institución, estos resultados deben ser interpretados como generadores de ideas y no como prueba de eficacia equivalente. Aunque la combinación de agentes sistémicos como sorafenib con técnicas intraarteriales es atractiva, los resultados hasta la fecha no son alentadores. En el único ensayo randomizado disponible, combinación de un régimen continuo de sorafenib iniciado antes de la primera sesión de DEB-TACE frente a DEB-TACE sola, ni el tiempo a progresión ni la supervivencia global fueron significativamente diferentes entre los grupos. TACE y RE están contraindicadas en la situación de descompensación de la cirrosis. La TACE, además, lo está en pacientes con gran carga tumoral en los que no puede hacerse de forma selectiva y en los pacientes con invasión portal.
The two intraarterial techniques used in the treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) are the transarterial chemoembolization (TACE) and radioembolization (RE). TACE includes various procedures whose objective is to expose tumor cells to a chemotherapy agent and induce acute ischemia in the tumor. The survival benefit obtained by adding a chemotherapy agent or lipiodol to simple particle embolization has not been demonstrated in 2 meta-analyses, which suggests that the antitumor effect is primarily ischemic. RE is a form of brachytherapy that consists of an intraarterial injection of microspheres loaded with yttrium 90 as the source of radiation, a pure beta emitter with a mean tissue penetration of 2mm. TACE is performed in several sessions every 4–8 weeks, while RE is generally a single procedure. The guidelines adopted by the main research societies support the use of TACE for the palliative treatment of patients with intermediate stage HCC. This is a level 1 recommendation based on the positive results of 2 randomized clinical trials and 3 meta-analyses and on several uncontrolled studies with thousands of patients with unresectable HCC. Survival in clinical practice studies is heterogeneous due to the heterogeneity of the treated population. The survival rate varies from 8% to 26% at 5 years, and the median is 16–40 months in the early stage and 15–27 months in the intermediate stage. TACE with drug-eluting beads (DEB-TACE) has not shown superiority versus conventional TACE in terms of improved survival or tumor response, but it decreases the severe chemotherapy-related adverse events. One of its advantages is the standardization of the procedure, while its primary disadvantage is the onset of biliary complications when used nonselectively. There is level 2 evidence to support the use of RE in HCC, evidence that comes from patient cohorts with consistent results and case-control studies. The treated population includes mainly patients with unresectable tumors, who are considered suboptimal candidates for TACE or are progressing toward this condition, and those for whom TACE was directly contraindicated by the presence of portal vein thrombosis. Consequently, these patients tend to have large or extensively bilobar tumors and other factors for a poor prognosis. The overall survival reported for patients in the intermediate and advanced stages is 16–18 months and 7–17 months, respectively. A number of retrospective studies have reported comparable survival for patients treated with TACE and RE in the same institution; however, these results should be interpreted as a generator of ideas and not as an equivalent efficacy test. Although the combination of systemic agents such as sorafenib with intraarterial techniques is attractive, the results to date are not encouraging. In the only available randomized trial that compared the combination of a continuous regimen of sorafenib started before the first session of DEB-TACE versus DEB-TACE alone, neither the time to progression nor the overall survival were significantly different between the 2 groups. TACE and RE are contraindicated in cases of decompensated cirrhosis. TACE is also contraindicated for patients with considerable tumor burden in whom the procedure cannot be performed selectively and in patients with portal vein invasion.
