Se presenta un caso de colestasis hepática en edad pediátrica de presentación atípica. Varón de cinco años previamente sano, de etnia gitana, que acude a Urgencias por aparición de prurito generalizado e ictericia de cuatro días de evolución, junto con acolia y coluria. Destaca antecedente de varicela hacía 10 días. No existen episodios previos similares personales ni familiares, así como enfermedades previas ni intervenciones quirúrgicas.
A la exploración física destaca ictericia cutánea y conjuntival, así como lesiones en fase de resolución de varicela. El resto de la exploración física se encuentra dentro de la normalidad.
Dada la sintomatología se realiza en Urgencias analítica sanguínea donde se objetiva patrón colestásico con bilirrubina total de 8,63 mg/dL (normal 0,3-1,2 mg/dL), bilirrubina directa de 5,61 mg/dL (normal 0-0,2 mg/dL), fosfatasa alcalina 739 U/L (normal 42-362 U/L), GGT 20 U/L (normal 3-22 U/L), GOT 71 U/L (normal 0-50 U/L), GPT 101 U/L (normal 0-50 U/L), LDH 268 U/L (normal 0-248 U/L). Se realiza estudio de hemograma, hemostasia, función pancreática y renal con resultado normal, así como extracción de serologías. El paciente se deriva a consultas de digestivo infantil y se solicita una ecografía hepatobiliar donde se encuentra leve hepatomegalia difusa, con ecorrefringencia dentro de la normalidad, sin lesiones focales, siendo el resto de la exploración ecográfica abdominal normal.
Se pauta tratamiento con ácido ursodeoxicólico y resincolestiramina. Ante el patrón bioquímico de colestasis y la normalidad de las cifras de GGT se solicita estudio genético para colestasis familiar tipo 1. Progresivamente se objetiva mejoría de la sintomatología con normalización de parámetros colestásicos de forma completa en menos de seis semanas, por lo que no se realizan más estudios complementarios por el momento.
El estudio genético muestra una mutación patogénica en p.Thr456Met en la posición 1.367 del exón 12 del gen ATP8B1, y una variante de significado clínico incierto, probablemente patológica, p.Asn1029Lys en la posición 3.087 del exón 24 del gen ATP8B1, ambas presentes en heterocigosis. Estas mutaciones son diagnósticas de colestasis intrahepática benigna recurrente (CIBR), que es una causa atípica de colestasis.
Fue descrita por primera vez en 1959 por Summerskill et al.1, se caracteriza por episodios autolimitados y recurrentes de prurito e ictericia graves que pueden durar desde semanas a varios meses, desencadenada en algunas ocasiones por infecciones virales. La duración promedio es de alrededor de tres meses por cada episodio, pudiendo permanecer asintomáticos durante periodos muy variables, desde meses hasta años2.
Su prevalencia exacta sigue siendo desconocida, pero la incidencia estimada es de aproximadamente 1 de cada 50.000 a 100.000 personas en todo el mundo3. Es una enfermedad autosómica recesiva con penetrancia incompleta, de la cual se han descrito dos formas. La CIBR tipo 1 es secundaria a una mutación en el gen ATP8B1, localizado en el cromosoma 18 (18q21-q22), la cual coincide con el resultado genético del paciente que se presenta. Este gen pertenece a la familia de genes ATP (ATPase superfamily), y codifica una proteína transportadora (aminofosfolípido transferasa) que participa en la translocación de aminofosfolípidos a nivel del hepatocito y contribuye a mantener un equilibrio adecuado de ácidos biliares en la bilis. Su defecto produce una disminución de la secreción de las sales biliares.
La CIBR tipo 2 está causada por una mutación en el gen ABCB11, localizado en el cromosoma 2 (2q24), que pertenece a la familia de genes ABC (ATPBinding cassette transporters) y ATP (ATPase superfamily). Este gen codifica una proteína exportadora de sales biliares (Bile Salt Export Pump, BSEP) que moviliza las sales biliares de los hepatocitos.
A diferencia de la colestasis intrahepática familiar progresiva (CIFP-1), cuyo gen alterado es el mismo que en la colestasis intrahepática benigna recurrente, la penetrancia es variable. Se presenta en la primera década de la vida, en pacientes con desarrollo psicomotor y ponderoestatural normal, y su evolución natural suele ser benigna, sin progresión a fibrosis o insuficiencia hepática, ni afectación sistémica. La fisiopatología de esta entidad no está clara, y a día de hoy se desconocen los mecanismos fisiopatológicos, aunque se han descrito algunos desencadenantes como las infecciones virales4.
Durante el estudio de estos pacientes se deben incluir estudios serológicos para excluir causas de hepatitis virales agudas y crónicas, así como la suspensión de medicamentos que pudieran causar colestasis. Es necesario también la realización de estudios de imagen para excluir patologías biliares obstructivas. En adolescentes o adultos, la colangiografía retrógrada endoscópica se puede utilizar para excluir colangitis esclerosante u otras causas de alteraciones del árbol biliar. La biopsia hepática en la bibliografía revisada muestra una colestasis centrolobulillar sin lesiones hepáticas, aunque pueden observarse en ocasiones infiltrados inflamatorios. En nuestro paciente no se realizó biopsia ya que en pocas semanas mejoraron las alteraciones analíticas.
Actualmente, no existe tratamiento específico para prevenir o reducir la duración y severidad de los episodios. El tratamiento está basado en el alivio de la sintomatología, hasta que se resuelva de forma espontánea el episodio. Se han utilizado la colestiramina y el ácido ursodeoxicólico en el tratamiento de estos pacientes para el alivio de la sintomatología con buena respuesta5. Nuestro paciente no ha vuelto a presentar nuevos episodios de colestasis en los dos años siguientes a su diagnóstico.
