El riesgo de resangrado de los pacientes con cirrosis que sobreviven a un episodio de hemorragia por varices es del 60% en un año, y la mortalidad de cada episodio está próxima al 20%1,2. Las terapias más utilizadas para prevenir el resangrado por varices son la endoscópica (inyección de esclerosante [IE], ligadura con bandas) y la farmacológica con bloqueadores beta (BB) adrenérgicos no selectivos (propranolol, nadolol). La ligadura ha sustituido a la IE como tratamiento endoscópico de elección, pues es más efectiva y segura, si bien ambas causan trombosis, fibrosis y, finalmente, obliteración de las varices3. La terapia endoscópica no modifica el aumento de la presión portal y del flujo sanguíneo esplácnico, que son los factores promotores del desarrollo de las varices, por lo que éstas suelen recurrir una vez obliteradas3. Los BB causan vasoconstricción esplácnica, reduciendo el flujo sanguíneo y la presión en el sistema venoso portal2. Los datos disponibles indican que la eficacia del tratamiento endoscópico y farmacológico para prevenir el resangrado es similar1,2. Ahora bien, es probable que, al actuar por diferente mecanismo fisiopatológico, la aplicación conjunta de ambos posea un efecto sinérgico y sea más eficaz.
DiscusiónConfirmamos esta hipótesis realizando un metaanálisis de los ensayos controlados que comparan la terapia combinada, endoscopia (IE o ligadura) y fármacos (BB, con o sin nitratos), con la terapia endoscópica o farmacológica para prevenir el resangrado variceal en la cirrosis4. Identificamos 18 ensayos (con 1.304 pacientes) que comparan la terapia combinada y la endoscópica, y 5 (con 556 pacientes) que comparan la terapia combinada y los BB. La terapia combinada es más efectiva que la endoscópica para prevenir el resangrado digestivo por cualquier causa (el 25 frente al 37%; odds ratio [OR]=0,68; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,52–0,89) o por varices (el 19 frente al 28%; OR=0,68; IC del 95%, 0,49–0,95), así como la recurrencia de éstas (OR=0,64; IC del 95%, 0,53–0,77). Los resultados son similares cuando se analizan los estudios de forma estratificada, según el tipo de publicación o las características de los pacientes. Es importante destacar que el efecto favorable del tratamiento combinado se observó con IE y con ligadura. Cuando se compara con BB, el tratamiento combinado también es más efectivo en prevenir el resangrado (el 37 frente al 53%; OR=0,71; IC del 95%, 0,59–0,86). El efecto sinérgico de la terapia combinada se observa mejor al analizar el número de pacientes que es necesario tratar para prevenir un episodio de resangrado, que es de 12 (IC del 95%, 9–22) y 8 (IC del 95%, 6–15) cuando se compara, respectivamente, con el tratamiento endoscópico y el farmacológico.
El efecto del tratamiento combinado sobre la mortalidad es más incierto y el número escaso de pacientes incluidos no permite hacer aseveraciones firmes. El tratamiento combinado reduce la mortalidad en un 18 y un 21% al compararlo, respectivamente, con el tratamiento endoscópico y farmacológico, pero sin que estas diferencias alcancen significación estadística. Se necesitaría incluir al menos 1.000 pacientes por grupo de tratamiento en un ensayo controlado para demostrar diferencias significativas en la mortalidad.
La seguridad de estos tratamientos es poco valorable en los ensayos analizados, pues se tiende a subestimar los efectos adversos del tratamiento endoscópico. Únicamente se puede señalar que los BB se retiran por aparición de efectos adversos en un 7% de los pacientes. Estos resultados sustentan las recomendaciones de las guías clínicas más recientes en la profilaxis secundaria de la hemorragia por varices5.
RespuestaLa combinación de tratamiento endoscópico, actualmente mediante ligadura con bandas y BB, es la opción terapéutica de elección para prevenir el resangrado por varices en la cirrosis (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1a).
Coordinadores de la serieCoordinadores generales: Javier P. Gisbert, Cecilio Santander y Josep M. Piqué
Coordinador de sección: Enrique Vázquez-Sequeiros
