INTRODUCCIÓN
La encefalopatía hepática es un complejo síndrome de alteraciones neuropsiquiátricas secundarias a insuficiencia hepática1,2 que abarca alteraciones subclínicas detectables mediante pruebas psicométricas (encefalopatía hepática mínima), alteraciones cognitivas y motoras persistentes (encefalopatía hepática crónica) y un trastorno confusional agudo que puede evolucionar a coma (encefalopatía hepática episódica). El diagnóstico de la encefalopatía consiste en revelar el trastorno neurológico mediante la exploración física, documentar la presencia de una insuficiencia hepática y excluir otras enfermedades neurológicas. La encefalopatía se considera una complicación frecuente de la cirrosis hepática; su forma más leve (encefalopatía hepática mínima) se diagnostica entre un tercio y una cuarta parte de los pacientes con cirrosis hepática cuando se utilizan métodos diagnósticos estandarizados y grupos controles apropiados3-5. El desarrollo de un episodio de encefalopatía hepática es un indicador de mal pronóstico. Se ha descrito que la supervivencia al año de los pacientes con cirrosis hepática que han presentado un episodio de encefalopatía hepática se sitúa alrededor del 50%6.
Los datos que han permitido un mejor conocimiento de la patogénesis de la encefalopatía hepática provienen de estudios en humanos7, complementados con estudios experimentales. Se considera que las alteraciones del sistema nervioso central son secundarias a los efectos del amoníaco, que se acumula en el organismo como consecuencia de la insuficiencia hepática. El episodio de encefalopatía hepática, la forma de presentación más importante, aparecería por un incremento en la concentración cerebral de amoníaco o por una potenciación de su efecto tóxico, debido a una serie de factores desencadenantes, como la hemorragia digestiva, las infecciones, las benzodiacepinas de origen farmacológico o la hiponatremia8.
Los objetivos terapéuticos son disminuir la concentración de amoníaco mediante fármacos que inhiben su generación intestinal y combatir los factores desencadenantes. Estudios recientes han cuestionado la validez terapéutica de los disacáridos no absorbibles y de la restricción de proteínas de la dieta9-11. Las críticas provienen de la ausencia de ensayos clínicos que demuestren claramente la eficacia de estas medidas y de un mejor conocimiento de los factores que participan en el metabolismo del amoníaco. A pesar del limitado número de estudios terapéuticos, existe una amplia experiencia clínica y preclínica que ha avalado que diversas sociedades médicas hayan desarrollado recomendaciones terapéuticas1,12. Sin embargo, se desconoce el impacto de estas recomendaciones en la práctica clínica.
Las encuestas sobre los hábitos diagnósticos y terapéuticos son un método útil para sustraer datos de la experiencia de los médicos que atienden a un trastorno complejo e identificar los problemas asistenciales. Un mejor conocimiento de la práctica clínica en la encefalopatía hepática puede facilitar el desarrollo de medidas que fomenten una mejor asistencia. Por todo ello, diseñamos un estudio que consistió en enviar un cuestionario de hábitos diagnósticos y terapéuticos sobre la encefalopatía hepática a los miembros de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH).
MATERIAL Y MÉTODOS
Características del cuestionario
Se elaboró un cuestionario que incluía 20 preguntas sobre diversos aspectos del diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática divididas en 2 apartados.
El primer apartado contenía 4 preguntas para caracterizar a los participantes: número de años de actividad clínica especializada, ámbito de la actividad médica diaria (hospitalaria o ambulatoria), número de pacientes con cirrosis hepática y número de pacientes afectados de encefalopatía hepática visitados mensualmente.
El segundo apartado contenía 16 preguntas sobre el diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática mínima, episódica, recurrente y crónica. Algunas preguntas permitían varias respuestas.
Características del estudio
Tras obtener el consentimiento de la presidencia de la AEEH, que facilitó las direcciones de sus miembros, se envió el cuestionario a 578 asociados. El cuestionario se acompañaba de una carta de presentación y de un sobre con un sello para devolver la encuesta, que era totalmente anónima y por tanto no contenía los datos personales ni de afiliación del consultado.
Análisis estadístico
Los resultados obtenidos de los cuestionarios se introdujeron y procesaron en la base de datos Access y posteriormente fueron transferidos al paquete SPSS 12 para su análisis. Se realizó un estudio descriptivo. Las variables categóricas se expresan como porcentajes y las continuas como medias con su desviación estándar.
RESULTADOS
Participantes
Se obtuvieron 128 encuestas correctamente cumplimentadas (22% de las enviadas). Los participantes son médicos que en su mayoría (81%) realizan su actividad profesional tanto en hospitales como en ambulatorios, tienen una dilatada actividad especializada (19 ± 11 años) y atienden mensualmente un elevado número de pacientes con cirrosis hepática (34 ± 3 4) y encefalopatía hepática (5 ± 5).
Encefalopatía hepática episódica
Los participantes respondieron que los factores precipitantes más frecuentes en el episodio de encefalopatía hepática fueron las infecciones (22%), el tratamiento diurético (21%) y la hemorragia digestiva (20%). Como reflejo de ello, la exploración diagnóstica que se realiza con más frecuencia son los hemocultivos (tabla I). Las benzodiacepinas se consideran un factor desencadenante infrecuente (5%). Probablemente por este motivo, habitualmente no se determina su concentración plasmática o urinaria. Por otro lado, aunque no se ha demostrado ningún valor diagnóstico en la determinación de amoníaco plasmático, un número importante de encuestados (60%) la utiliza habitualmente o en alguna ocasión. El electroencefalograma y la tomografía computarizada craneal se realizan generalmente en caso de dudas diagnósticas o nivel de conciencia bajo.
Otros factores precipitantes que se consideraron menos frecuentes en la encefalopatía hepática episódica son el estreñimiento (14%) o la dieta hiperproteica (6%). En el 14% de los casos no se documenta un factor desencadenante; el 21% de los encuestados considera entonces que una infección era un posible factor causante, aun en ausencia de signos aparentes de infección, e inician tratamiento antibiótico empírico. Un 86% piensa que el tratamiento diurético tiene un papel crucial en la encefalopatía hepática, incluso en ausencia de signos de diselectrolitemia o deshidratación. Por ello, durante el episodio de encefalopatía hepática, los encuestados habitualmente evitan el tratamiento con diuréticos (76%).
El tratamiento más empleado son los disacáridos no absorbibles, muchas veces en enema (tabla II). La neomicina u otros antibióticos (paromomicina, rifaximina) se utilizan con menos frecuencia. El flumazenilo no se utiliza como medida habitual (sólo 1 encuestado) y se reserva para los casos en que existe sospecha de intoxicación farmacológica (73%), resistencia al tratamiento convencional (27%) o cuando hay una disminución profunda del nivel de conciencia (20%). Tras el episodio de encefalopatía hepática, la mayoría de los encuestados (84%) recomienda de forma habitual disacáridos no absorbibles para evitar la recidiva.
Encefalopatía hepática crónica
El tratamiento más empleado en la encefalopatía hepática crónica es la lactulosa o lactitiol oral o en enema (tabla III). No es raro el empleo de neomicina, que el 45% de los encuestados combina con lactulosa habitualmente o algunas veces. De forma excepcional se utiliza la levodopa (10%), el cinc (4%), el flumazenilo (2%) o la bromocriptina (0,8%). Un 16% de los encuestados ha empleado la embolización de colaterales portosistémicas en alguna ocasión.
Encefalopatía hepática mínima
La mayoría de los encuestados (59%) no realiza nunca exploraciones neurofisiológicas o neuropsicológicas para diagnosticar la encefalopatía hepática mínima. El resto de los encuestados sólo las realiza si el paciente refiere un deterioro cognitivo que no es obvio en la exploración física y neurológica.
Nutrición
La restricción de proteínas de la dieta se emplea frecuentemente en la encefalopatía hepática episódica, sólo el 12% de los encuestados no la recomienda nunca. El 52% de los encuestados prescribe siempre una dieta con restricción proteica. El 21% reserva la restricción proteica para las formas graves y el 15% para los casos en que no hay mejoría. La tabla IV muestra la distribución de la cantidad y el tipo de proteínas de la dieta que habitualmente se prescribe en función del grado de encefalopatía hepática. En caso de ser necesaria la nutrición artificial, se prefiere con mayor frecuencia la administración enteral (84%).
En la encefalopatía hepática crónica, el 40% de los encuestados instauran habitualmente una dieta con restricción de proteínas. La mayor parte de los encuestados (48%) la prescribe sólo algunas veces. Asimismo, en la encefalopatía hepática crónica los suplementos de aminoácidos ramificados se emplean habitualmente sólo por un 7% de los encuestados, algunas veces por el 44% y nunca por el 36%.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio demuestran que las principales medidas terapéuticas que se emplean para el tratamiento de la encefalopatía hepática son los disacáridos no absorbibles y la restricción de proteínas. Además, revela la existencia de importantes diferencias entre los resultados de los estudios clínicos10,13, las recomendaciones de las sociedades científicas1,12 y la práctica clínica habitual.
Datos recientes han puesto en cuestión el tratamiento de la encefalopatía hepática11. Un metaanálisis concluye que no existen suficientes evidencias de que los disacáridos no absorbibles (lactulosa y lactitiol) tengan efectos beneficiosos13. Por otro lado, el único ensayo clínico que ha investigado los efectos de la cantidad de proteínas de la dieta en la evolución de un episodio de encefalopatía hepática concluyó que la restricción de proteínas no tenía efectos beneficiosos en la evolución de la encefalopatía y empeoraba el metabolismo proteico10.
La elevada frecuencia del empleo de disacáridos no absorbibles y de la restricción proteica se debe probablemente a que la mayoría de los especialistas considera que el amoníaco es importante en la patogénesis de la encefalopatía14. Por este motivo, a pesar de la ausencia de correlación entre la concentración plasmática de amoníaco y el grado de encefalopatía hepática15,16, un número importante de encuestados determina su concentración con fines diagnósticos. La percepción de un efecto beneficioso de los disacáridos no absorbibles se apoya en la observación de una mejoría inmediata de la encefalopatía precipitada por retención fecal. Su empleo se fundamenta en que disminuye la concentración de amoníaco plasmático17. Además, son medicamentos bien tolerados, cuyo único efecto indeseable proviene de una catarsis excesiva.
La ingesta de proteínas induce un incremento posprandial de la concentración de amoníaco plasmático, por lo que se asumió que la disminución de la cantidad de proteínas de la dieta conduciría a una mejoría de la encefalopatía18. Datos recientes demuestran la complejidad del metabolismo del amoníaco19. En pacientes con cirrosis hepática se ha demostrado que el tejido muscular desempeña un papel muy importante en el metabolismo del amoníaco20. A corto plazo la restricción proteica probablemente no tenga efectos importantes sobre la masa muscular, pero si ésta es prolongada, podría causar su pérdida y provocar un empeoramiento de la encefalopatía. En modelos experimentales se ha demostrado que la restricción proteica prolongada (varios días) tiene un efecto paradójico y provoca un incremento de la concentración de amoníaco plasmático21.
Los riesgos de la malnutrición han sido los principales argumentos que llevaron a que las guías de la sociedad europea de nutrición (ESPEN) recomienden evitar la restricción proteica y prescribir aminoácidos ramificados en caso de intolerancia a las proteínas de la dieta12. A pesar, de que los suplementos de aminoácidos ramificados son caros y no han demostrado mejorar la encefalopatía episódica22, la encuesta demuestra que se prescriben en un porcentaje importante de los casos graves. En cambio, su empleo en la forma crónica es infrecuente, a pesar de los resultados positivos en estudios de larga duración23,24.
El curso de la encefalopatía hepática suele ser paralelo a la evolución de la función hepática y de los factores precipitantes, sobre los que se dirigen los principales esfuerzos terapéuticos. Destaca la importancia que los encuestados dan a la posibilidad de que una infección precipitase la encefalopatía; casi la mitad realiza hemocultivos habitualmente y el resto, a veces o ante signos de infección. En este sentido, estudios recientes25,26 han observado que la respuesta inflamatoria participa en la patogénesis de la encefalopatía. La importancia de la búsqueda activa de una infección lo resalta la constatación de que un número importante de infecciones en pacientes con cirrosis hepática pueden ser subclínicas27. Igualmente, la hipótesis de que la encefalopatía hepática podría ser la manifestación clínica de un edema astrocitario28 estaría de acuerdo con los resultados de la encuesta que resaltan la percepción de un efecto pernicioso de los diuréticos. Los diuréticos pueden disminuir la osmolaridad plasmática, incrementar el edema astrocitario y empeorar la encefalopatía.
Aunque el empleo de diversos antibióticos se suele recomendar como alternativa a los disacáridos no absorbibles1, una revisión sistemática de 22 estudios aleatorizados encontró que los primeros son más eficaces que los segundos en el tratamiento de la encefalopatía13. El antibiótico que se utiliza de forma más habitual es la neomicina, porque podría tener un efecto directo en la glutaminasa intestinal. Se ha señalado que el tratamiento prolongado con neomicina, como con otros aminoglucósidos, puede resultar nefrotóxico29-31. Es por ello que probablemente sólo un pequeño porcentaje de los encuestados la emplea habitualmente. Lo que contrasta con la experiencia de México, en donde la neomicina era utilizada por el 80% de los especialistas32. A pesar de los resultados favorables en algunos estudios, el empleo de otros antibióticos, como la rifaximina, es infrecuente.
Por otro lado, si bien el flumazenilo ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de la encefalopatía hepática33, uno de los hallazgos llamativos de la encuesta es la poca importancia que se le da a la encefalopatía precipitada por benzodiacepinas y la escasa percepción de los efectos beneficiosos del flumazenilo fuera de esta situación. Estos resultados contrastan con el efecto positivo demostrado en un metaanálisis que incluyó 6 estudios aleatorizados; en 5 de ellos se excluyó a los pacientes con ingesta previa de benzodiacepinas o fármacos psicotropos34. Otro aspecto interesante de la encuesta es constatar un número significativo de encuestados que ha empleado la embolización de colaterales.
La encefalopatía hepática mínima tiene una creciente importancia clínica (alteración en la calidad de vida, riesgo aumentado de desarrollar encefalopatía hepática episódica)3,35,36 y social (incremento en el riesgo de accidentes de tráfico), por lo que llama la atención en la encuesta realizada la escasa importancia que se da al diagnóstico de la encefalopatía hepática mínima. Un 59% de los hepatólogos nunca realizan pruebas específicas para su diagnóstico. Ello se debe probablemente a la ausencia de pruebas diagnósticas bien estandarizadas, la existencia de una escasa información sobre sus consecuencias y las dudas sobre los efectos beneficiosos del tratamiento.
Consideramos que los resultados de esta encuesta reflejan la realidad del diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática en nuestro país. Una de las posibles limitaciones es que sólo el 22% de los médicos a los que se les envió la encuesta la respondieron. Sin embargo, pensamos que los resultados son altamente significativos dado que los especialistas que respondieron tenían una experiencia media de 19 años en el tratamiento de la cirrosis hepática y visitaban a lo largo del mes a un número importante de pacientes con cirrosis y encefalopatía hepática. Es posible que los que no respondieran fuesen miembros de la AEEH con una actividad científica no asistencial o que no se dediquen a atender a este tipo de enfermos.
En conclusión, a pesar de las dudas acerca de la eficacia de los disacáridos no absorbibles, ésta es la principal medida terapéutica en nuestro país. Asimismo, la restricción proteica se emplea muy frecuentemente a pesar de la falta de evidencia científica y de sus posibles riesgos. Los resultados de esta encuesta muestran la importancia de aclarar la eficacia y los riesgos de los disacáridos no absorbibles y de la restricción proteica en el tratamiento de la encefalopatía hepática. Los resultados de esta encuesta muestran, asimismo, la poca valoración que se realiza de la encefalopatía hepática mínima por parte de los hepatólogos de nuestro país, por lo que es preciso desarrollar pruebas diagnósticas estandarizadas, concienciar de las posibles consecuencias de este trastorno e investigar los efectos del tratamiento.
