La diarrea crónica puede ser una manifestación de enfermedades extradigestivas, lo cual dificulta su diagnóstico y posterior tratamiento. Las enfermedades linfoproliferativas pueden ser causa de diarrea debido a la producción de distintas citocinas que estimulan la secreción intestinal, la infiltración tumoral o amiloide intestinal o la compresión extrínseca del tubo digestivo1.
Presentamos el caso de una paciente con diarrea crónica secundaria finalmente a una enfermedad de Castleman.
Mujer de 34 años sin antecedentes personales de interés, pero dentro de los antecedentes familiares destaca el fallecimiento de padre por un linfoma de Hogdkin. Comenzó bruscamente con diarrea de 2-3 deposiciones al día de 3 meses de evolución sin productos patológicos, acompañado de dolor abdominal cólico y pérdida de peso. Presentaba hormonas tiroideas, cromogranina, VIP, gastrina, marcadores tumorales y resto de determinaciones analíticas dentro de los límites de la normalidad. En la gastroscopia con biopsias duodenales no tenía alteraciones. La colonoscopia detectó pequeñas lesiones petequiales en todo el recorrido de aspecto inespecífico que fueron biopsiadas, informadas de colitis activa inespecífica negativa para colitis microscópica. La ecografía abdominal advirtió una lesión redondeada anecogénica de 5,2 × 2,3cm anterior a la cava y posterior a la porta. La TC abdominal confirma la lesión retroperitoneal de 5cm acompañada de adenopatías retroperitoneales altas que apenas superan 1 cm. Tras la realización de PAAF de la lesión obteniendo una muestra con abundantes linfocitos y células linfoplasmocíticas sin detectar malignidad, la paciente fue enviada a cirugía donde realizaron exéresis quirúrgica de la lesión que histológicamente correspondía una enfermedad de Castleman de tipo hialino vascular localizada (fig. 1).
A) Imagen de TC abdominal donde presenta una masa redondeada de 5,2cm localizada entre la cava inferior y la aorta y por detrás de la vena porta. B) y C) Estudio histológico de la lesión tras la extirpación quirúrgica, que muestra una hiperplasia folicular del ganglio de forma regular, con folículos pequeños de arquitectura normal y centros germinales rodeados por material hialino, presentando centros claros rodeados por un anillo periférico de linfocitos maduros, con disposición en «capas de cebolla» (flecha). Los vasos penetran en el centro de los folículos y muestran una pared hialina con células endoteliales prominentes. El área interfolicular tiene una marcada vascularización, con masas hialinas de localización perivascular. D) Tinción inmunohistoquímica detectando predominio de linfocitos B marcados con CD20 en el área interfolicular.
Tras la cirugía desapareció toda la sintomatología, sin presentar complicaciones. En los controles posteriores la paciente no ha presentado nuevas recidivas.
La enfermedad de Castleman es una infrecuente enfermedad linfoproliferativa, caracterizada por una hiperplasia angiofolicular de ganglios linfáticos, producida por una proliferación monoclonal de linfocitos B2. Puede encontrarse localizada −generalmente como masa mediastínica, o multicéntrica− afectando a múltiples órganos y ganglios linfáticos. Según su localización esta enfermedad comprende 2 entidades distintas (localizada y multicéntrica) con diferente comportamiento clínico y pronóstico. La tabla 1 resume las principales diferencias entre estas 2 formas de presentación.
Principales diferencias entre las diferentes modalidades de enfermedad de Castleman según su forma de presentación
| Localizada | Multicéntrica |
| Edad | |
| 2.a-3.a década | 6.a-7.a década |
| Sexo | |
| Similar en ambos sexos | Predominio en varones |
| Tipo histológico típico | |
| Variante hialino vascular | Variante células plasmáticas y variante HHV-8 positivo |
| Patogenia | |
| IL-6 | IL-6, VIH, HHV-8 |
| Clínica asociada | |
| Asintomáticos | Síntomas frecuentes pero inespecíficos: fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, astenia, hepatoesplenomegalia, fatiga |
| Datos de laboratorio | |
| < 25% de los pacientes: anemia, elevación de la VSG, hipergammaglobulinemia | 100% de los pacientes:hipoalbuminemia, anemia, hipergammaglobulinemia, elevación de la VSG |
| Tratamiento de elección | |
| Quirúrgico | Rituximab |
| Tratamientos complementarios | |
| Si no se puede realizar la extirpación completa: radioterapia o rituximab | CHOP o vinblastina + etopósidoCorticoidesTrasplante de células hematopoyéticas.Agentes antivirales: ganciclovir, cidofovir, interferón alfa.Inhibidores de IL-6: siltuximab, tocilizumab, bortezomib |
| Complicaciones | |
| Linfomas de Hodgkin y no hodgkinianos y amiloidosis | Linfomas de Hodgkin y no hodgkinianos, sarcoma de Kaposi y síndrome de POEMS |
| Pronóstico | |
| Supervivencia superior al 95% | Pronóstico muy malo. Media supervivencia 26-30 meses |
La mayoría de los pacientes con enfermedad de Castleman localizada se encuentran asintomáticos, diagnosticando la enfermedad de manera casual al realizar estudios radiológicos por otra causa. Sin embargo, nuestro paciente presentaba una diarrea crónica como manifestación principal que nos permitió llegar al diagnóstico de la enfermedad. El mecanismo de producción de esta diarrea crónica es incierto. Por un lado, puede estar producido por una infiltración amiloide intestinal3, pero en las biopsias de colon obtenidas no recogimos muestra del recto. Por otro lado, ha sido descrito el papel de la interleucina-6 (IL-6)1, citocina producida por las células del centro germinal de los folículos linfoides que estimula la secreción intestinal. Esta citocina también participa en la estimulación leucocitaria provocando hipergammaglobulinemia y pueden inducir la proliferación incontrolada angiofolicular4. Sin embargo, en nuestro caso no fueron determinados los niveles de IL-6 al diagnóstico, de manera que no podemos determinar su grado de implicación.
El principal punto de interés de nuestro caso radica en el diagnóstico de una infrecuente y agresiva enfermedad linfoproliferativa a partir del estudio de una diarrea crónica. Tras descartar causas comunes como la enfermedad celíaca o la enfermedad inflamatoria intestinal se detectó en las pruebas de imagen una lesión retroperitoneal aislada orientando el diagnóstico a un proceso linfoproliferativo como un linfoma, un GIST o un posible sarcoma abdominal. Sin embargo, las pruebas radiológicas no nos permiten diferenciar entre estas entidades. Tras la extirpación quirúrgica de la muestra y su estudio histológico permitió diagnosticar la enfermedad.
El tratamiento quirúrgico en la forma localizada es curativo y no precisa otros tratamientos adyuvantes si se consigue la extirpación completa de la lesión5,6. Sin embargo, es posible la aparición de complicaciones a largo plazo como el desarrollo de linfomas o amiloidosis7, siendo necesario el seguimiento periódico de estos pacientes.
