La enfermedad hepática por depósito graso (EHDG) engloba el espectro de las lesiones asociadas al hígado graso, desde la esteatosis hepática a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y, finalmente, hasta la cirrosis hepática, en pacientes en los que se ha descartado consumo alcohólico significativo y otras causas de enfermedad hepática. Su prevalencia en el mundo occidental es relevante y se asocia a otros trastornos metabólicos como diabetes mellitus, dislipidemias y obesidad, con una base patogénica asentada sobre la existencia de resistencia a la insulina1,2. A continuación describimos el caso de una EHDG que además asociaba una causa poco frecuente de esteatosis hepática como la hipobetalipoproteinemia con posterior discusión de la interacción entre ambos procesos.
Paciente varón de 28 años natural de Perú que es remitido a consulta por hipertransaminasemia. Se realiza estudio analítico observando hemograma y estudio de coagulación sin alteraciones, y en la bioquímica: glucosa 106mg/dl, creatinina 0,7mg/dl, colesterol total 103mg/dl, colesterol HDL 37mg/dl, colesterol LDL 40mg/dl, triglicéridos 128mg/dl, albúmina 4,5g/dl, sodio 137 mmol/l, hierro 117μg/dl, ferritina 69 ng/ml, transferrina 344mg/dl, bilirrubina total 0,6mg/dl, GPT 294 U/l, GOT 106 U/l, FA 125 U/l, GGT 70 U/l y alfafetoproteína 1,7 ng/ml. Las serologías de VHB y VHC y las determinaciones de autoanticuerpos (ANA, AML, AMA y anti-LKM) fueron negativas y los niveles de inmunoglobulinas en suero (IgG, IgA e IgM) dentro de la normalidad; TSH normal, niveles de alfa-1-antitripsina y ceruloplasmina sin alteración y los anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA negativos. Se realizó ecografía abdominal observando un marcado aumento de la ecogenicidad hepática de forma difusa sin otras alteraciones añadidas. Se amplió estudio con determinación de porfirinas en orina que fue negativa. El paciente presentaba un peso de 84kg, una talla de 173cm, con IMC de 28,1 (sobrepeso grado 2).
Del estudio realizado se llegó al diagnóstico de EHDG en el contexto de las alteraciones metabólicas detectadas (sobrepeso y glucemia basal alterada), pero se observaba una marcada hipocolesterolemia. Se recomendó dieta equilibrada y se incidió en llevar una vida menos sedentaria y realizar ejercicio físico habitual. Se amplió estudio confirmando las alteraciones del perfil lipídico, las determinaciones de CPK y mioglobina fueron normales, prealbúmina normal, y en el estudio de las lipoproteínas se observó: apolipoproteinemia A1 124mg/dl, apolipoproteinemia B 41mg/dl (normal entre 55 y 135mg/dl), y lipoproteína A < 2,34mg/dl. Se confirmó la presencia de glucemia en ayunas de 110mg/dl asociada a resistencia insulínica (insulina 41,1μUl/ml, HOMA 5,3) pero con hemoglobina glicosilada no elevada (4,9%) y glucemia tras sobrecarga oral de glucosa de 116mg/dl. Además existía déficit de vitaminas liposolubles (vitamina D 14,9 ng/ml, vitamina E < 3μg/ml), con vitamina A normal y sin esteatorrea en el estudio de heces. Todo ello compatible con una hipobetalipoproteínemia asociada a una EHDG con sobrepeso y trastorno del metabolismo glucídico, asociados a resistencia insulínica.
Se realizó biopsia hepática ante sospecha de EHDG con marcadores de probable presencia de EHNA, describiéndose cilindro hepático con arquitectura conservada con espacios porta sin infiltrados inflamatorios ni expansión fibrosa. Presencia de moderada esteatosis macrovesicular distribuida de forma difusa por todo el lobulillo no asociada a depósito férrico ni signos inflamatorios. Con el diagnóstico de esteatosis sin signos de EHNA asociada, se informó del buen pronóstico desde el punto de vista hepático, pero con la necesidad de controlar los factores metabólicos detectados y de persistir en las medidas tomadas, además se añadieron suplementos de las vitaminas liposolubles con deficiencia detectada. Durante el año de seguimiento tras la biopsia el paciente ha cambiado su estilo de vida con pérdida de unos 9 kg de peso y disminución progresiva de las transaminasas hasta su normalización al igual que la glucemia en ayunas (96mg/dl) y los niveles de insulina en suero (12,7μU/ml). En la ecografía de control no existía un claro aumento de la ecogenicidad hepática. El paciente no tiene familiares de primer grado en España para evaluar el trastorno en el perfil lipídico, que persistió sin modificación (colesterol 91mg/dl, colesterol HDL 42mg/dl, colesterol LDL 35mg/dl y triglicéridos 70mg/dl).
La hipobetalipoproteinemia es un trastorno del metabolismo de los lípidos donde la alteración se localiza en la apolipoproteína B (apoB), componente estructural clave de las lipoproteínas ricas en colesterol y triglicéridos. Existe una gran variabilidad en su expresión clínica como en la genética3,4. Existen descritas al menos 3 formas genéticas: mutaciones del gen APOB (cromosoma 2), locus de susceptibilidad 3p2 y no asociado a los previos, siendo en general de transmisión autosómica dominante5. La gran mayoría de los sujetos afectados son heterocigotos con escasa o nula sintomatología asociada, dado que la forma homocigota cursa con un cuadro similar a la abetalipoproteinemia con alteraciones graves desde la infancia. Su diagnóstico se caracteriza por la detección de concentraciones plasmáticas de colesterol total, colesterol LDL y apoB por debajo del percentil (P) 5 de la distribución en la población general, habitualmente un colesterol LDL inferior a 45-50mg/dl, y una expresión típica de la enfermedad es la esteatosis hepática3,4. Si bien existe depósito de triglicéridos en el hepatocito, este es debido a que la proteína apoB truncada impide la salida de las VLDL y por tanto causa su acumulación. Varios trabajos han estudiado y descrito que no está asociado a la presencia de resistencia a la insulina6,7, pero que estos pacientes pueden ser genéticamente más susceptibles ante factores de riesgo añadidos para sufrir una EHDG5. Esta hipótesis se ve apoyada por el presente caso, dado que presentaba un depósito graso hepático atribuible a estos 2 motivos, pero la corrección de su estilo de vida y el sobrepeso conllevó una mayor sensibilidad a la insulina, corrección de los niveles de glucemia basal y normalización del perfil hepático con práctica desaparición de la hiperecogenicidad hepática como signo clínico de la esteatosis hepática.
