La existencia de un trastorno circulatorio sistémico en la cirrosis hepática fue descrita hace más de 50 años por Kowalski et al, quienes observaron que los pacientes con cirrosis tenían una función cardíaca anormal y un intervalo QT prolongado1 . Estos hallazgos fueron poco después confirmados por Murray et al2 . Ambos definieron el estado hiperdinámico del cirrótico que se caracteriza por un aumento del gasto cardíaco y del volumen plasmático asociado a un descenso de la resistencia vascular sistémica y de la presión arterial. Desde entonces, múltiples publicaciones han descrito diversas alteraciones cardíacas en esta enfermedad, aunque ha sido en los últimos años cuando mejor se ha caracterizado esta entidad, que se ha denominado miocardiopatía cirrótica3 . Esta afección es clínica y fisiopatológicamente diferente de la miocardiopatía alcohólica, ya que su desarrollo es independiente de la etiología y su gravedad se correlaciona con la de la enfermedad hepática3,4-6 . Las alteraciones de la miocardiopatía cirrótica incluyen disfunción diastólica y sistólica, cambios en la conductividad y disfunción del sistema betaadrenérgico. Esta última parece un factor patogénico importante, como también lo son las sustancias con efecto cardiodepresor como las citocinas, que se encuentran elevadas en la cirrosis. En este artículo revisaremos las distintas alteraciones de la función cardíaca que se han descrito en la miocardiopatía cirrótica y los factores extracardíacos que podrían influir en su desarrollo (tabla 1).
ALTERACIONES ESTRUCTURALESCambios histológicos y en la masa cardíaca
No existen datos concluyentes acerca de la existencia de alteraciones en la masa cardíaca en la cirrosis, si bien en la mayoría de los estudios se encuentra dentro de la normalidad. No obstante, algunos estudios en pacientes y en modelos experimentales de cirrosis describen una hipertrofia del ventrículo izquierdo que se correlaciona con el grado de circulación hiperdinámica4,7 . La presencia de alteraciones en la histología cardíaca en la cirrosis fue descrita a finales de los años cuarenta y confirmada en estudios posteriores8 . En un elevado porcentaje de los casos se observaba hipertrofia miocárdica y alteraciones ultraestructurales como edema celular, fibrosis, exudación, vacuolización nuclear y pigmentación anómala. Inicialmente se pensó que estos cambios eran debidos a una miocardiopatía etílica por el predominio de esta etiología entre los pacientes, pero más tarde se demostró que también se producían en las cirrosis de otras causas9 . Recientemente, se ha sugerido que la fibrosis parcheada del músculo cardíaco y el incremento del peso del corazón podrían afectar a la elasticidad de la pared cardíaca, aumentando su rigidez y conduciendo a una alteración del llenado ventricular y disfunción diastólica3 .
TABLA I. Alteraciones cardíacas en la cirrosis
Volúmenes cardíacos
Los datos existentes respecto a las alteraciones de los volúmenes cardíacos en la cirrosis no son uniformes y dependen especialmente de los métodos empleados. Respecto a las cavidades derechas no existen datos homogéneos. Los estudios realizados mediante ecocardiograma describen volúmenes del ventrículo y de la aurícula derecha tanto normales como aumentados de tamaño10-13 . Por el contrario, estudios realizados mediante resonancia magnética y con isótopos observan una disminución de las cavidades derechas, lo que podría reflejar el descenso del volumen sanguíneo central que caracteriza a los pacientes con cirrosis14,15 . En cuanto a los volúmenes de las cavidades izquierdas, tampoco existe acuerdo. Los estudios ecocardiográficos encuentran un aumento de la aurícula izquierda con un ventrículo izquierdo normal10,16 o aumentado17-19 . Por el contrario, los estudios con radioisótopos no demuestran alteraciones en el volumen del ventrículo izquierdo ni en la fracción de eyección16,20 .
ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN CARDÍACADisfunción diastólica
La mayoría de los estudios coinciden en indicar que la alteración predominante en la miocardiopatía cirrótica es una disfunción diastólica generalmente subclínica que se hace más marcada, e incluso clínicamente evidente, en los pacientes con ascitis4,12,13,21 . La disfunción diastólica se diagnostica ecográficamente por un patrón de relajación anómalo. Es característico el descenso del índice de la velocidad de llenado protodiastólico precoz (onda E) respecto de la velocidad de la onda de contracción auricular (onda A), con el consiguiente descenso del cociente E/A y la prolongación del tiempo de desaceleración de la onda E. La disfunción diastólica se ha demostrado en varios estudios experimentales y en humanos como una capacidad limitada de adaptación del corazón del cirrótico a los cambios de la precarga22 . Así, maniobras que la aumentan como la expansión del volumen sanguíneo o procedimientos como la derivación portosistémica percutánea intrahepática pueden aumentar la presión en la aurícula derecha y desencadenar en algunos casos insuficiencia cardíaca congestiva8,23 . De forma inversa, maniobras como la paracentesis evacuadora, que disminuyen la precarga, reducen las presiones cardiopulmonares24 .
Disfunción sistólica
En la cirrosis existe una disfunción sistólica que, de forma análoga a la diastólica, es generalmente latente y cuya gravedad se correlaciona con la de la hepatopatía y, especialmente, con la presencia de ascitis5,8 . Habitualmente los pacientes con cirrosis presentan en decúbito supino unas presiones cardiopulmonares y una fracción de eyección normal19 . Sin embargo, existe una inadecuada respuesta del corazón a situaciones de incremento de la poscarga como la bipedestación, el ejercicio o la administración de fármacos vasoconstrictores. Ante estas situaciones el corazón del paciente cirrótico no incrementa el gasto cardíaco y la fracción de eyección en la medida de lo esperado3,19,25 . En circunstancias normales, durante el ejercicio se incrementa el consumo tisular de oxígeno, lo que se compensa con una serie de respuestas fisiológicas como un aumento del gasto cardíaco. Sin embargo, estudios ecocardiográficos y con inyección de isótopos han demostrado que en los enfermos con cirrosis el ejercicio no se acompaña de un adecuado aumento de las presiones telesistólica y telediastólica ni del volumen de eyección6,16,25 . Esta alteración de la contractilidad cardíaca también se demuestra por un aumento del cociente entre la duración del período preeyección y el tiempo de eyección del ventrículo izquierdo en reposo y durante el ejercicio5 . Por otra parte, se ha observado que durante el ejercicio los pacientes con cirrosis alcanzan una frecuencia cardíaca máxima más baja de lo esperado y que está disminuido el consumo de oxígeno6,16,25,26 . Estos hallazgos sugieren que la reducción del trabajo cardíaco que existe en la cirrosis es probablemente causada por una combinación del inadecuado aumento de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio y reducción de la contractilidad miocárdica5 . Estas alteraciones en la contractilidad se ponen también de manifiesto en la cirrosis tras la administración de fármacos vasoconstrictores que aumentan la poscarga como la angiotensina, la terlipresina y la octreotida, que producen una respuesta cardíaca similar a la observada durante el ejercicio con un importante aumento de la presión capilar pulmonar, pero que no se acompaña de modificaciones en el gasto cardíaco27,28.
Estos datos indican que el descenso de la poscarga resultante de la reducción de la resistencia arteriolar sistémica y el aumento de la distensibilidad arterial propias de la cirrosis podrían enmascarar un fracaso del ventrículo izquierdo, al que se ha denominado miocardiopatía clínica-mente silente4 .
Alteraciones de la conductancia
En la cirrosis se han descrito alteraciones de la permeabilidad de la membrana plasmática y de los canales iónicos de la célula cardíaca que pueden conducir a modificaciones en la excitación cardíaca29 . El aumento del intervalo QT es muy frecuente (hasta el 40%) y se ha relacionado en 2 estudios con la gravedad de la enfermedad hepática estimada por la clasificación de Child-Pugh y en uno de ellos, además, con la concentración de noradrenalina plasmática y la supervivencia30,31 . La influencia de la insuficiencia hepática en esta alteración electrocardiográfica se pone de manifiesto por su normalización tras el trasplante hepático32 . La importancia de este trastorno no está claramente determinada, pero se ha sugerido que podría conducir a arritmias ventriculares y en ocasiones a muerte súbita33 . Por ello, si se confirman los datos preliminares que indican que el intervalo QT se normaliza parcialmente tras la administración de bloqueadores beta, este efecto podría suponer un beneficio añadido de éstos3 .
FACTORES EXTRACARDÍACOSDisfunción autonómica
Varios estudios han demostrado una disfunción autonómica simpática y parasimpática en la cirrosis, cuya intensidad depende de la gravedad de la enfermedad hepática34 . En los pacientes con cirrosis existe un incremento de la actividad del sistema nervioso simpático y de las catecolaminas circulantes, como respuesta homeostática al descenso del volumen sanguíneo central y de la presión arterial característicos de la cirrosis34 . La disfunción autonómica se pone de manifiesto en estos enfermos por un menor aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial en respuesta al ejercicio y a la bipedesta-35,36 . Además, en la cirrosis está diminuida la respuesta vasopresora a la noradrenalina y a otras sustancias, como la angiotensina II y la vasopresina35,37 . Ambos hechos podrían ser debidos a un defecto de la función betaadrenérgica. Los receptores cardíacos betaadrenérgicos y las vías posreceptor son de importancia vital en la modulación de la contractilidad de las células musculares cardíacas. En el corazón existen 2 tipos de receptores betaadrenérgicos que intervienen en la contracción cardíaca, el β1 (80%) y el β2 (20%). Su activación estimula una proteí-na-G y la subsiguiente liberación de adenosinmonofosfato cíclico (AMPc). Esta sustancia activa una proteincinasa que fosforila los canales de calcio de la membrana y aumenta la concentración de calcio intracelular, estimulándose así la contracción celular. Diversos estudios han demostrado un descenso en el número de receptores betaadrenérgicos en las células cardíacas de pacientes y modelos experimentales de cirrosis8 . Además, datos experimentales muestran que, aunque la afinidad del receptor por el ligando es normal, existe una desensibilización de éste que podría deberse a diferentes mecanismos38 . El primero de ellos podría ser la exposición prolongada a elevadas concentraciones de norepinefrina, lo que causa daño miocárdico y alteración de la función betaadrenérgica3 . Estudios en pacientes con insuficiencia cardíaca demuestran que el aumento mantenido de las cifras de norepinefrina plasmática conduce a hipertrofia de los miocitos por estimulación de los receptores alfa-1-adrenérgicos y betaadrenérgicos. Además, la norepinefrina es directamente tóxica para las células miocárdicas, efecto que está mediado por la sobrecarga intracelular de calcio, la inducción de apoptosis o ambas39 . Un segundo mecanismo podría ser un defecto posreceptor. En ratas con cirrosis biliar se ha observado que existe una alteración en la expresión de la proteína G, lo que disminuye la señal posreceptor al reducirse la producción de AMPc40 . En tercer lugar, la permeabilidad de las membranas plasmáticas del corazón, hematíes, plaquetas, riñones e hígado está alterada en la cirrosis humana y experimental. Las membranas de estos tejidos son más rígidas y menos permeables por el aumento del contenido de colesterol, lo que podría interferir en la activación de los receptores betaadrenérgicos. Esto se ha demostrado en ratas con cirrosis biliar en las cuales la menor permeabilidad de la membrana condicionaba una disminución de la producción de AMPc tras la administración de isoproterenol41 . Además de los receptores betaadrenérgicos, en el corazón existen también receptores alfa-1-adrenérgicos y receptores muscarínicos m2. Los primeros apenas se han estudiado en la cirrosis. En cuanto, al sistema nervioso parasimpático induce un descenso de la contractilidad cardíaca al inhibir la generación de AMPc. En la cirrosis, se ha descrito la existencia de un defecto posreceptor que condiciona desensibilización del receptor m2, por lo que este sistema no parece tener un papel importante en la patogénesis de la miocardiopatía8 .
Factores humorales
En la cirrosis existe una mayor concentración plasmática de sustancias con efecto deletéreo en la función cardíaca, como la angiotensina, la endotoxina, las citocinas y los ácidos biliares, que podrían contribuir a la patogenia de la miocardiopatía cirrótica. A favor de esta teoría está la evidencia de que el plasma de pacientes cirróticos atenúa la respuesta contráctil de células cardíacas de rata en cultivo42 . En la cirrosis, existe una hiperactividad del sistema reni-na-angiotensina. La angiotensina II tiene efecto mitogénico en la célula miocárdica e induce un descenso de la red capilar, por lo que predispone a la isquemia cardíaca39 . Estos pacientes tienen además una mayor concentración plasmática de endotoxina y de citocinas como el factor de necrosis tumoral, probablemente secundario a una traslocación bacteriana43 . A favor del papel de las citocinas en el desarrollo de miocardiopatía cirrótica está un reciente trabajo realizado en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea donde se observa un descenso del gasto cardíaco en los pacientes con mayores concentraciones circulantes de factor de necrosis tumoral alfa44 . Algunas citocinas inducen la sobreproducción de óxido nítrico en el tejido cardíaco, lo que deprime la función cardíaca mediada por guanosinmonofosfato cíclico (GMPc)45 . En un estudio experimental, la inhibición de la síntesis de óxido nítrico normalizó las alteraciones cardíacas en el corazón aislado de ratas cirróticas46 . El monóxido de carbono, producido por la metabolización del grupo hemo, también parece que desempeña un papel en la patogenia de la cardiomiopatía cirrótica. Este gas es un potente vasodilatador que puede contribuir a la hiporreactividad vascular y a la inhibición de la contractilidad cardíaca mediada por el GMPc. No obstante, se desconoce su posible interacción con el óxido nítrico45 . Los ácidos y las sales biliares inhiben la contractilidad cardíaca, hecho que se ha observado en pacientes con ictericia y sin cirrosis. El mecanismo de actuación de estas sustancias no está claramente definido, pero un reciente estudio con un modelo experimental de cirrosis ha demostrado que bloquean la adenilciclasa y disminuyen la generación de AMPc47 .
Circulación hiperdinámica
En la cirrosis avanzada el corazón mantiene un gasto cardíaco persistentemente elevado. Aunque es conocido que circunstancias prolongadas de sobrecarga cardíaca pueden conducir a una alteración de la contractilidad, se desconoce si la circulación hiperdinámica es un factor suficiente para causar cardiomiopatía cirrótica.
IDENTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA MIOCARDIOPATÍA CIRRÓTICALa importancia de la miocardiopatía en la evolución de la cirrosis es desconocida, aunque varios autores han especulado respecto a la posibilidad de que pudiera contribuir a la hipotensión arterial que caracteriza a los estadios avanzados de la cirrosis y a la retención de sodio y agua4,35 . Además, existen datos que apoyan el posible papel de la miocardiopatía cirrótica en la patogenia del síndrome hepatorrenal, asociándose su aparición a un descenso del índice cardíaco48 . Hallazgos similares se han observado en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea que desarrollan insuficiencia renal44 . Por otra parte, la existencia de una miocardiopatía encubierta podría conducir al desarrollo de insuficiencia cardíaca, en circunstancias que aumentan el trabajo del miocardio por incremento de la precarga, como la implantación de una derivación percutánea portosistémica intrahepática23 , o de la poscarga, como la realización de un trasplante hepático49 . Por ello, sería de utilidad disponer de marcadores y criterios diagnósticos de la miocardiopatía cirrótica. Un estudio preliminar indica que las concentraciones de péptido natriurético cerebral, un marcador temprano de enfermedad cardíaca, podrían ser también útiles en la detección de la miocardiopatía cirrótica50 .
Correspondencia: Dr. A. Albillos Martínez. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina-Campus Universitario. Ctra. Madrid-Barcelona, km 33,600. 28871 Alcalá de Henares. Madrid. España.
Recibido el 7-4-2004; aceptado para su publicación el 18-4-2004.
