Sr. Director: La Sociedad Americana de Motilidad define la disfunción del esfínter de Oddi (DEO) bajo similares criterios clínicos, analíticos y radiológicos que Geenen et al1. La sospecha clínica de DEO se instaura después de descartar minuciosamente las restantes causas de enfermedad biliopancreática, siendo necesaria la demostración de trastorno motor del esfínter de Oddi para obtener un diagnóstico de certeza.
¿Es necesario obtener un registro manométrico del esfínter ante la sospecha clínica de DEO? Se ha observado una buena correlación entre la presencia de criterios radiológicos de DEO en la CPRE y una presión basal elevada del esfínter de Oddi2. En este subgrupo de pacientes (disfunción tipo I) la manometría biliopancreática resulta innecesaria. Sin embargo, en la disfunción tipo II o III, a la que corresponde nuestro caso, la obtención de un registro motor patológico es importante para confirmar la sospecha y poder realizar un enfoque adecuado del paciente.
¿Existe un tratamiento de elección de la DEO? Hasta la actualidad no se han publicado estudios comparativos entre las diferentes alternativas terapéuticas. Algunos estudios incluyen la DEO en pacientes colecistectomizados1, siendo la experiencia mucho más reducida en pacientes con pancreatitis recurrente idiopática. En pacientes con pancreatitis idiopática y disfunción tipo I, coincidimos con De la Morena et al en que la ablación del segmento esfinteriano pancreático, precedida o no de ablación del segmento biliar, puede ser la opción terapéutica de primera elección. No obstante, en los pacientes con disfunción tipo III y presión basal elevada debemos considerar también otras opciones terapéuticas. En este grupo es más probable una disfunción por discinesia motora primaria que una estenosis orgánica del esfínter. La discinesia motora primaria se diferencia de la estenosis orgánica por su respuesta a los fármacos miorrelajantes3. Si consideramos que los pacientes con sospecha de DEO presentan una tasa de pancreatitis postesfinterotomía de dos a tres veces superior a los pacientes con coledocolitiasis4, los antagonistas del calcio pueden ser una alternativa plausible en el tratamiento de la disfunción tipo II y III. Existe un único estudio controlado, doble ciego, en pacientes con DEO que demuestra la eficacia de la nifedipina para reducir el número de episodios dolorosos, la intensidad del dolor, el consumo de analgésicos y el número de visitas a urgencias5. En nuestro caso, un paciente joven con buena calidad de vida, episodios dolorosos de leve intensidad y disfunción tipo III, se optó primero por el tratamiento menos agresivo. Tras 2 años de tratamiento médico sin recidiva de la pancreatitis, la evolución clínica de nuestro paciente concuerda con los resultados de este estudio.
Por tanto, en pacientes con pancreatitis recurrente y disfunción tipo II o III, creemos adecuado iniciar el tratamiento farmacológico con nifedipina y reservar la ablación del esfínter para los fracasos terapéuticos. En pacientes con disfunción tipo II y dolor pancreático intenso y frecuente, puede optarse por la esfinterotomía inicialmente.
Por último, existe controversia acerca de la posible relación entre DEO y pancreatitis crónica, probablemente porque los datos que se disponen en pacientes con pancreatitis recurrente idiopática son todavía escasos. Hogan6 ha sugerido una posible asociación entre DEO y cambios «precoces» de pancreatitis crónica, si bien los criterios de inclusión resultaban poco precisos y el diagnóstico de pancreatitis crónica se efectuó mediante ultrasonografía endoscópica (USE) y CPRE. El mismo autor concluye que la asociación entre DEO y pancreatitis crónica no puede establecerse mientras se desconozca la incidencia de DEO en la población sana y la especificidad de la USE y la CPRE para detectar cambios «mínimos» de pancreatitis crónica. Layer et al9 sugieren la realización de estudios longitudinales (a 20 o más años) para determinar si los pacientes con DEO pueden desarrollar pancreatitis crónica7. Basados en esta falta de evidencia, no estamos en condiciones de afirmar que la esfinterotomía pancreática o cualquier otro tratamiento puedan prevenir la aparición de una pancreatitis crónica. Bajo tales premisas, creemos que la decisión de cuándo y cómo tratar una DEO con pancreatitis recurrente idiopática no debe basarse en la prevención de una pancreatitis crónica, sino en suprimir o reducir la recurrencia de episodios agudos.
