INTRODUCCION
Los bezoares son concreciones persistentes de material no digerible que se acumulan de forma progresiva en el tubo digestivo, generalmente en el estómago. Según su com-posición predominante, se clasifican en fitobezoares (fibra vegetal: naranja, caquis, ajo, setas...), tricobezoares (pelo) y farmacobezoares (medicamentos como el hidróxido de aluminio, sucralfato, psyllium, goma guar...). Los bezoares se desarrollan habitualmente en presencia de factores predisponentes, como la cirugía gástrica previa, las alteraciones de la motilidad digestiva diabetes, hipotiroidismo, enfermedades del tejido conectivo y, en el caso del tricobezoar, los trastornos psiquiátricos (tricofagia en el contexto de tricotilomanía o retraso mental grave). Aunque los bezoares suelen ser asintomáticos, en algunos pacientes cursan con dispepsia, náusea, vómitos y pérdida de peso. A veces el bezoar llega a erosionar la mucosa gástrica, incluso produciendo una úlcera que se puede complicar con una hemorragia digestiva o una perforación1,2. El diagnóstico del bezoar se realiza mediante gastroscopia o exploraciones radiológicas (tránsito gastroduodenal, tomografía computarizada). Hay diferentes opciones de tratamiento: medidas dietéticas, fármacos procinéticos, lavados gástricos, disolución enzimática, terapéutica endoscópica y extracción quirúrgica1,3. Una serie de 5 casos publicada por Ladas et al4, en 2002, pro-pone la disolución con Coca-Cola® como una opción terapéutica segura y eficaz en el manejo del fitobezoar. Hasta la fecha, no hemos tenido conocimiento de ningún caso documentado tratado de este modo en España.
OBSERVACIONES CLINICAS
Caso clínico 1
El primer caso se trataba de un varón de 84 años de edad, con gastrectomía tipo Billroth I realizada en 1965 por una úlcera duodenal. El paciente había sido diagnosticado de fitobezoar mediante endoscopia y tránsito gastroduodenal con bario en su hospital de referencia (fig. 1), a raíz de un cuadro de vómitos, dolor epigástrico y pérdida de peso. Además, en la endoscopia se observaba una úlcera gástrica antral benigna (confirmado con biopsias) y esofagitis péptica grado C de Los Ángeles. Tras iniciar tratamiento procinético con metoclopramida, eritromicina y dieta absoluta, el paciente mejoró clínicamente, por lo que se procedió al alta hospitalaria con tratamiento de mantenimiento con cinitaprida y esomeprazol. Dos meses después, el paciente consultó en nuestro centro por persistencia y empeoramiento de los síntomas. Se inició tratamiento con un complejo enzimático (Digestomen Complex®), que contiene papaína, celulasa, lipasa, pancreatina, pepsina y diastasa, durante 10 días, tras los cuales se repitió la endoscopia, constatándose la persistencia de un fitobeazoar de gran tamaño y consistencia dura, que ocupaba prácticamente todo el muñón gástrico, y abundante material semisólido, así como la presencia de la úlcera y la esofagitis descritas en la exploración inicial. Se intentó la fragmentación del bezoar con pinzas de biopsia, asa de polipectomía e irrigación con suero, consiguiéndose extraer escasos fragmentos de 1-2 cm de la superficie del bezoar. El procedimiento duró 45 min y se realizaron 4 inserciones. Tras el fracaso del tratamiento endoscópico, el paciente fue ingresado para administrarle 3 l de Coca-cola® en lavado continuo durante 12 h a través de una sonda nasogástrica de doble luz, y con drenaje del lavado por gravedad. Se repitió la gastroscopia, observándose la desaparición del material semisólido y el ablandamiento de la concreción, lo que permitió una fragmentación parcial. No se extrajo ningún fragmento. El paciente fue instruido para ingerir 0,5 l de Coca-cola® diario durante 2 semanas, después de las cuales el paciente estaba asintomático. A los 15 días de este tratamiento se efectuó un nuevo control endoscópico, observándose un muñón gástrico limpio, sin restos del bezoar, así como la curación de la esofagitis y de la úlcera gástrica. Se retiró el esomeprazol y se recomendó tratamiento de mantenimiento con 33 cl de Coca-cola® diarios y cinitaprida. Dos meses después, el paciente continuaba asintomático y sin signos de bezoar en el tránsito gastroduodenal (fig. 2).
Fig. 1. La esofagogastroduodenoscopia previo al tratamiento. Cavidad gástrica con múltiples defectos de repleción debidos al bezoar. También se observan divertículos duodenales con paso del contraste a yeyuno.
Fig. 2. La esofagogastroduodenoscopia después del tratamiento. Desaparición de los defectos de repleción observados en el estudio previo.
Caso clínico 2
Paciente de 72 años, con antecedentes de piloroplastia por obstrucción pilórica péptica en 1996 y reintervención con gastroyeyunostomía por persistencia de síntomas obstructivos. El paciente consultó por dolor epigástrico, saciedad precoz y pérdida ponderal de 8 kg durante 4 meses. Se realizó una gastroscopia diagnóstica que mostró un fitobezoar y abundante material semisólido; la boca anastomótica y el asa yeyunal eran permeables. No se intentó la extracción endoscópica y se instruyó al paciente para ingerir 1 l diario de Coca-Cola® durante 15 días. Tras el tratamiento, el paciente se encontraba asintomático y toleraba la ingesta con normalidad. El control endoscópico demostró escasos restos semisólidos en el fundus. Se pautó tratamiento de mantenimiento con 33 cl de Coca-Cola® y metoclopramida.
DISCUSION
El objetivo del tratamiento es la eliminación del bezoar y prevenir que vuelva a formarse. En la actualidad el manejo es empírico, pues no se han realizado estudios que comparen directamente las diferentes opciones, que incluyen modificación de la dieta, fármacos procinéticos, lavados gástricos, disolución enzimática, tratamiento endoscópico y extracción quirúrgica. La dieta líquida durante días o semanas no suele ser efectiva de forma aislada. Los procinéticos pueden ser efectivos, sobre todo combinados con otros tratamientos y como prevención de la recidiva tras la resolución del cuadro1,5,6.
Se han descrito varios métodos de tratamiento endoscópico que han ofrecido buenos resultados: fragmentación del bezoar con irrigación7, pinzas de biopsia8, asas de polipectomía9, bisturí endoscópico10, litotricia electrohidráulica11,12, succión a través de endoscopios con canal de aspiración de gran calibre13, e incluso láser de Nd:YAG14, y posterior extracción de los fragmentos con pinzas, asas o cestas. Sin embargo, suelen ser procedimientos prolongados que requieren introducciones repetidas, por lo que es aconsejable la utilización de un sobretubo para disminuir los riesgos de aspiración y perforación.
Cuando los abordajes conservadores no son efectivos, lo cual suele ser habitual en el caso del tricobezoar15, debe procederse a la extracción quirúrgica mediante gastrotomía convencional o laparoscópica16.
La opción conservadora consiste en la disolución del bezoar mediante lavados gástricos (suero fisiológico, zumo de piña17), o fármacos con acción enzimática. Entre los fármacos con acción enzimática se han utilizado la N-acetilcisteína18,19 administrada en solución por sonda nasogástrica, la papaína en comprimidos y la celulasa20,21, administrada en comprimidos o en solución por sonda nasogástrica. No se han documentado efectos secundarios con la N-acetilcisteína ni con la celulasa, pero con papaína se han descrito casos de perforación esofágica, úlcera gástrica e hipernatremia20.
La celulasa parece ofrecer un perfil de seguridad y efectividad superiores al resto20. Sin embargo, en España, la celulasa sólo se encuentra comercializada como componente de comprimidos de complejos enzimáticos en dosis inferiores a las que en principio son necesarias para demostrar cierta eficacia, y además no se elabora la solución en todas las farmacias hospitalarias. En nuestro primer paciente, el tratamiento con uno de estos complejos había fracasado, al igual que la dieta, los procinéticos y la endoscopia. Al realizar una búsqueda en PubMed (bezoar and treatment), encontramos la serie de 5 casos publicada por Ladas et al4 y los 2 casos publicados posteriormente por Kato et al22 y Chung et al23, en los que se propone la disolución con Coca-Cola® como alternativa en el tratamiento del fitobezoar, por lo que decidimos ponerla en práctica. El buen resultado obtenido nos animó a emplear de nuevo la Coca-Cola® en el segundo paciente, sin insistir en las maniobras endoscópicas; la forma de administración utilizada fue distinta (1 l diario por vía oral en lugar de lavado continuo por sonda), pues la concreción era de menor tamaño y consistencia que en el primer caso. Las propiedades corrosivas de la Coca-Cola® son muy conocidas y aprovechadas para desatascar cañerías, así como tuercas y tornillos oxidados. En el medio sanitario, la Coca-Cola® entre otras bebidas carbonatadas se emplea para desobstruir sondas de alimentación y para prevenir la obstrucción de prótesis esofágicas por restos de alimentos. De forma análoga, se ha administrado con éxito como tratamiento de impactación esofágica24. La capacidad disolvente de la Coca-Cola® se atribuye al ácido fosfórico, uno de sus componentes, capaz de producir un pH de 2,64,25. Probablemente, el ácido carbónico producido a partir del dióxido de carbono en solución contribuye también a disminuir el pH. La disponibilidad de la presentación Light, que contiene aspartamo en lugar de azúcar como edulcorante, permite su utilización en pacientes diabéticos, tal como se refleja en 4 de los 5 pacientes de la serie de Ladas et al4 y en el caso de Chung et al23.
En conclusión, la Coca-Cola® puede ser una alternativa eficaz, segura, sencilla y barata en el manejo conservador del fitobezoar, si bien son necesarios estudios controlados para establecer pautas de actuación.
