Sr. Director: El deslizamiento del yeyuno en la cámara gástrica, o intususcepción yeyunogástrica, constituye una rara y grave complicación que puede acontecer en cualquier momento tras una gastrectomía o gastroyeyunostomía1,2. Suele presentarse con síntomas inespecíficos, lo que dificulta el diagnóstico, que se realiza habitualmente mediante endoscopia3. Constituye siempre una urgencia quirúrgica, ya que la demora produce una alta morbimortalidad. El caso que exponemos tiene la particularidad, no recogida previamente en la literatura médica, de la presentación de una invaginación yeyunogástrica junto con una invaginación intestinal (ileointestinal). Mientras que la primera se resolvió espontáneamente, la segunda precisó una reducción quirúrgica.
Varón de 45 años de edad, con antecedentes personales de colecistitis aguda litiásica y de úlcera gástrica intervenida hace 23 años, realizándose una antrectomía con reconstrucción Billroth II. Acude al servicio de urgencias por presentar un dolor abdominal de 3 h de evolución, de características cólicas, localizado en el epigastrio y acompañado de vómitos biliosos y posteriormente hemáticos. En la exploración presentaba dolor en el epigastrio sin defensa pero con rebote positivo. La analítica en urgencias no mostraba alteraciones, excepto una discreta leucocitosis (leucocitos 11.000/μl, NE 85%). Se practica una endoscopia digestiva alta, en la que se observa una invaginación de asa intestinal eferente en el remanente gástrico (fig. 1). La tomografía computarizada (TC) abdominal muestra una masa no homogénea en estómago, con mínimo contenido de líquido libre intraperitoneal, sin evidencia de neumoperitoneo (fig. 2). Cuando el paciente fue intervenido quirúrgicamente 18 h después, se produjo la resolución espontánea de la invaginación del intestino delgado en el estómago pero se observaba una segunda invaginación del intestino delgado distal al proximal a unos 20 cm de la anastomosis gastroyeyunal. Se practicó una reducción del asa invaginada sin resección de ésta al no haber afectación vascular y ser el asa viable (fig. 3), con posterior pexia yeyunoyeyunal laterolateral. No se constató ninguna causa aparente de la invaginación. El paciente presentó una buena evolución clínica y fue dado de alta al décimo día sin recurrencias posteriores.
El primer caso de intususcepción yeyunogástrica lo describió Bozzi, en 1914, en un paciente con una gastroyeyunostomía1,2,4, y posteriormente se ha descrito tras otros procedimientos quirúrgicos5–7. Hay menos de 200 casos publicados en la bibliografía internacional8, y representa el 5% de todas las causas de obstrucción en el adulto; es mucho menos frecuente la aparición de una doble invaginación intestinal.
Hay factores mecánicos y funcionales implicados en el mecanismo etiológico de la intususcepción, pero la causa principal no está clara. Entre los mecanismos funcionales destacan el espasmo del yeyuno con motilidad anormal y la peristalsis retrógrada del asa yeyunal9. Entre los desencadenantes mecánicos están un asa yeyunal aferente demasiado larga, una boca anastomótica demasiado amplia, el aumento de la presión intraabdominal o las adherencias. Otras causas predisponentes son los pólipos y los neurofibromas9.
La intususcepción yeyunogástrica puede producirse en cualquier momento tras la cirugía1,2. Como en nuestro caso, puede presentarse de forma aguda, con una tríada de dolor epigástrico, vómitos biliosos y hematemesis10. En la mitad de los casos puede haber una masa palpable en el epigastrio o el hipocondrio izquierdo, y el íleo es una manifestación habitualmente tardía. Otras formas clínicas descritas son la crónica intermitente, con síntomas inespecíficos, como episodios de epigastralgia, náuseas y vómitos ocasionales, que ceden espontáneamente, y la aguda posquirúrgica, que suele comenzar a los 4- 5 días tras la intervención, con tendencia espontánea a la reducción10. El diagnóstico es difícil por los síntomas tan inespecíficos y la baja incidencia. Se realiza mediante métodos radiológicos11 o endoscópicos12. Hay 3 tipos de intususcepción yeyunogástrica1,2,13: tipo I, que es la invaginación del asa aferente; tipo II, que es la invaginación del asa eferente (en un 80% de los casos), y tipo III, que es invaginación de ambas asas yeyunales. No se ha establecido una relación entre las diferentes técnicas quirúrgicas y los tipos de intususcepción11. El tratamiento de elección es quirúrgico, aunque el manejo endoscópico es posible, pero presenta como mayor inconveniente el gran número de recurrencias precoces14.
La técnica quirúrgica más utilizada es la reducción con resección del intestino afectado, la revisión de la anastomosis y el desmontaje de ésta, todo ello en función de las circunstancias de la intervención1,10.
Cuando la causa de la invaginación es desconocida, se pueden realizar técnicas que incluyen cambios en la forma de drenaje del estómago, la sutura de los bordes mesentéricos de las asas aferente y eferente, la fijación del yeyuno a estructuras adyacentes, o el estrechamiento del estoma de la gastroenteroanastomosis11. Sin embargo, se han descrito recidivas tanto en pacientes en los que realizaron estas técnicas como en los que no se emplearon11. En conclusión, aunque la intususcepción yeyunogástrica es un cuadro infrecuente, dadas las graves consecuencias que puede provocar el retraso diagnóstico, es una urgencia medicoquirúrgica. Por ello, debería considerarse en todo paciente con dolor abdominal intenso, vómitos o hematemesis y antecedentes de intervención gástrica.
