La gran mayoría de las neoplasias colorrectales son adenocarcinomas. Por el contrario, es bastante infrecuente el hallazgo de un tumor neuroendocrino colorrectal, ya que este representa el 1% de las neoplasias colorrectales y el 4% de los tumores neuroendocrinos. Por otro lado, la presencia de metástasis hepáticas sincrónicas a neoplasias colorrectales es un hecho relativamente habitual, ya que hasta un 15-25% de los adenocarcinomas y un 40-50% de los neuroendocrinos colorrectales las presentan al diagnóstico1. La agresividad de los tumores neuroendocrinos depende de diversos factores, como el grado de diferenciación, el tamaño tumoral, la clínica hormonal, el nivel de cromogranina A, el número de mitosis o el índice Ki-672. Aunque no existe un consenso global en la literatura en cuanto al manejo idóneo en estas situaciones, se considera que la resección simultánea de ambas lesiones (colorrectal y hepática) es una opción segura y factible siempre que el paciente no sea pluripatológico, o el procedimiento implique asociar una resección anterior baja o una hepatectomía mayor.
Presentamos el caso de una mujer de 77 años, en estudio por anemia crónica, en la que se descubre en una colonoscopia una neoplasia estenosante de colon transverso. En la TC se observó una lesión de 6cm, estenosante, en el colon transverso, y otra de 5cm en el ciego, en relación con posible mucocele apendicular no complicado. Además, se apreció una lesión hepática de 1,5cm en el segmento 7 (fig. 1). La ecografía hepática intraoperatoria detectó otra posible metástasis en el segmento 2, de 0,5cm. Se realizó hemicolectomía derecha oncológica y resección hepática de ambas lesiones. El informe anatomopatológico informó de un adenocarcinoma de 5cm en el colon transverso y de un tumor neuroendocrino de 5cm en el ciego. De los 13 ganglios resecados se encontró afectación en 4 (2 por adenocarcinoma y 2 por neuroendocrino). Ambas lesiones hepáticas resultaron ser metástasis (una por adenocarcinoma y otra por neuroendocrino). El postoperatorio transcurrió sin incidencias y la paciente fue dada de alta al noveno día. Se realizó un Octreoscan® a los 3 meses de la cirugía de manera ambulatoria, junto con medición de 5-HIAA en orina, resultando ambas pruebas normales.
El seguimiento postoperatorio de los tumores neuroendocrinos con metástasis hepáticas debe ser estrecho debido a su alta tasa de recidiva. Se recomienda seguimiento con analítica y prueba de imagen cada 3-6 meses en G1/G2 y cada 2-3 meses en G3. Además, se debe realizar Octreoscan® o PET-TC con trazador especial (Dota0-Tyr3-Octreotate) a los 18-24 meses de seguimiento. En caso de que la cromogranina A se eleve dicha prueba debe adelantarse2.
En cuanto al manejo de las neoplasias de colon con metástasis sincrónicas, cuando el tumor primario es asintomático y las metástasis son resecables, existe debate en cuanto a la aplicación de la quimioterapia antes o después de la cirugía. Una publicación de Annals of Surgical Oncology, de Araujo et al.3, mostró que no existían diferencias pronósticas entre ambos manejos. También existe conflicto con respecto a realizar la cirugía en uno o 2 tiempos: la cirugía en un tiempo asocia menor sangrado y menor estancia postoperatoria; por el contrario, la cirugía en 2 tiempos provoca una agresión al paciente y se desaconseja en pacientes de alto riesgo, en resecciones anteriores bajas y en hepatectomías amplias (3 o más segmentos)4.
Si el tumor es asintomático pero las metástasis son irresecables, se prefiere dar quimioterapia de entrada, de cara a intentar hacer las metástasis resecables. Sin embargo, cuando el tumor es sintomático (obstruido o perforado), el abordaje recomendado es la cirugía del tumor primario seguido de quimioterapia, pudiendo asociar la resección de las metástasis hepáticas en el mismo procedimiento en el caso de que sean resecables4. En este caso, dado que el tumor era sintomático, se decidió realizar la cirugía en un solo tiempo, ya que ambas metástasis requerían resecciones hepáticas mínimas, para así poder evitar un segundo procedimiento quirúrgico que pudiera incrementar el riesgo de morbimortalidad postoperatoria.
En el año 2016 se publicó un caso clínico donde se describía el hallazgo sincrónico de un adenocarcinoma y un neuroendocrino en el colon; sin embargo, no hemos podido encontrar otro caso con 2 lesiones sincrónicas de colon (una por adenocarcinoma y otra por neuroendocrino), con afectación linfática y metástasis hepáticas por parte de ambos tumores5. De este modo, presentamos uno de los primeros casos en la literatura en los que concurren de forma simultánea 2 neoplasias colorrectales cuyos orígenes histológicos son diferentes (adenocarcinoma y neuroendocrino), con respectivas metástasis hepáticas sincrónicas. En este caso, además, se describe la resección de las 2 neoplasias cólicas y de las 2 metástasis hepáticas en la misma intervención.
