¿Cuál es actualmente el tratamiento de rescate de elección de la infección por Helicobacter pylori: la terapia cuádruple (inhibidores de la bomba de protones [IBP], bismuto, tetraciclina y metronidazol) o la terapia triple con IBP, amoxicilina y levofloxacino?
ANTECEDENTESLa terapia triple con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en una dosis estándar, claritromicina 500 mg y amoxicilina 1 g o metronidazol 500 mg, todos cada 12 h y durante 7-10 días, es el tratamiento de elección de la infección por Helicobacter pylori1. Sin embargo, el aumento de las resistencias primarias a antibióticos, específicamente a claritromicina, ha condicionado una disminución de la eficacia de dicho tratamiento con el consiguiente aumento de la tasa de fracasos terapéuticos, que puede superar el 30% en nuestro medio2. Por ello, cada vez resulta más necesario disponer de un tratamiento de rescate eficaz.
DISCUSIÓNEl tratamiento de rescate recomendado es la denominada terapia cuádruple que combina un IBP cada 12 h con tetraciclina 500 mg cada 6 h, subcitrato de bismuto 120 mg cada 6 h y metronidazol 500 mg cada 8 h durante 7 días1. El elevado número de comprimidos y la dosificación cada 6, 8 y 12 h hacen que el cumplimiento del tratamiento sea a menudo subóptimo. La tasa de efectos secundarios es también elevada. Todo ello hace necesaria una alternativa a esta incómoda pauta terapéutica.
En este sentido, la utilización de una terapia triple que incluya levofloxacino 250-500 mg, un IBP en dosis estándar y amoxicilina 1 g cada 12 h, se ha mostrado eficaz tras el fracaso de la terapia triple con claritromicina. Dos metaanálisis recientes revisan los estudios comparativos entre terapia cuádruple y terapia triple con levofloxacino tras el fracaso de la terapia triple3,4. En ambos metaanálisis las tasas de curación de la infección con terapia triple con levofloxacino fueron significativamente superiores a la de la terapia cuádruple, con un incremento medio aproximado de la eficacia terapéutica entre el 11 y el 40%, en función del estudio. La tasa de efectos secundarios fue, además, mucho menor con la terapia triple con levofloxacino, aproximadamente el 50% de la observada con la terapia cuádruple. Por todo ello, esta nueva terapia triple –más eficaz, más cómoda y con menos efectos secundarios que la cuádruple– debería considerarse la pauta de rescate de elección.
Respecto de la duración del tratamiento y las dosis de levofloxacino, ambos metaanálisis3,4 –a partir, en este caso, del análisis de estudios no aleatorizados– mostraron ma- yores tasas de curación en los estudios que utilizaban tratamientos más prolongados (el 81-87% con 10 días frente al 68-70% con 7 días). También se observó una tendencia no significativa a obtener tasas de curación ligeramente mejores con dosis altas de levofloxacino respecto a las dosis bajas (el 84% con 500 mg/12 h frente al 81% con 250 mg/12 h).
RESPUESTAEl tratamiento de rescate con levofloxacino, un IBP y amoxicilina es más eficaz que la terapia cuádruple (nivel de evidencia: 1a; grado de recomendación: A) y presenta una tasa notablemente menor de efectos secundarios (nivel de evidencia: 1a; grado de recomendación: A), por lo que debería considerarse el nuevo tratamiento de elección tras el fracaso de una pauta triple con claritromicina. Di- cho tratamiento debe administrarse durante al menos 10 días (nivel de evidencia: 2a; grado de recomendación: B).
