¿Cuál debe ser la duración del tratamiento erradicador cuando empleamos un inhibidor de la bomba de protones y 2 antibióticos: 7, 10 o 14 días?
ANTECEDENTESEl tratamiento erradicador de primera elección aceptado por las diferentes reuniones de consenso son las pautas triples basadas en un inhibidor de la bomba de protones (IBP), claritromicina y amoxicilina o metronidazol. La duración óptima de estas pautas ha sido más controvertida. Las últimas guías de consenso europea y americana1,2 han modificado sus recomendaciones aconsejando alargar las pautas de tratamiento triple a 14 días, basándose en los resultados de 2 metaanálisis, que han valorado estudios controlados, comparativos y aleatorizados, investigando diferentes duraciones de las pautas triples.
DISCUSIÓNHasta la actualidad se han publicado 3 metaanálisis que valoran la duración óptima de las pautas triples3–5. En 2 de ellos se concluye que sólo los tratamientos de 14 días son superiores a 7 días. En el más reciente, realizado por Fuccio et al5, que incluye un mayor número de estudios y con una metodología correcta, se realiza además un subanálisis para diferenciar los tratamientos con amoxicilina frente a metronidazol, y la indicación del tratamiento erradicador, úlcera péptica frente a dispepsia funcional. De los 115 estudios valorados se analizan 21, que comparan 7, 10 y 14 días. En los tratamientos que contenían amoxicilina, el riesgo relativo (RR) de erradicación fue de 1,05 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,01-1,10) para los tratamientos de 7 frente a 10 días (10 estudios), y de 1,07 (IC del 95%, 1,02-1,12) para los tratamientos de 7 frente a 14 días (11 estudios). El metronidazol se pudo valorar sólo en 3 estudios, 7 frente a 14 días; el RR fue de 1,08 (IC del 95%, 0,96-1,22).
Se ha sugerido que los pacientes con dispepsia funcional responden peor al tratamiento erradicador y, por tanto, podrían beneficiarse de pautas terapéuticas más prolongadas6–9. Muchos de estos estudios no son homogéneos, pues se mezclan pacientes con dispepsia no estudiada y pacientes con dispepsia y endoscopia normal. El análisis de Fuccio et al5 revela una erradicación ligeramente superior pero significativa, con las pautas de 10 frente a 7 días en pacientes con dispepsia funcional. En cambio, en la úlcera péptica, y cuando sólo se analizan los 4 estudios con alta calidad metodológica (valorados por la escala de Jadad) prolongar el tratamiento por durante más 7 días no muestra más ventajas, aunque los resultados negativos de este subanálisis pueden estar influenciados por el tamaño de la muestra con el consiguiente error tipo II. Los autores reconocen las limitaciones del análisis por las deficiencias metodológicas de la mayoría de los estudios y concluyen que el ligero incremento observado, sobre todo con las pautas que contienen amoxicilina, no justifica prolongar estos tratamientos más de 7 días. Asimismo, los análisis coste-económicos de 2 estudios realizados en nuestro país9,10 demuestran que 7 días es la duración más coste-efectiva en la úlcera péptica. Sin embargo, en la dispepsia no ulcerosa o no investigada el tratamiento de 10 días puede ser más coste-efectivo.
En cuanto a las pautas triples de rescate, basadas en levofloxacina, la eficacia erradicadora de los tratamientos de 10 días parece superior a la obtenida cuando se administran durante 7 días (el 81 frente al 73%; p < 0,01), como se demuestra en otro metaanálisis11 que ha valorado estos tratamientos; igual que otros análisis previos, éste también tiene sus limitaciones, ya que las dosis de los fármacos utilizados en algunos estudios no son equiparables.
RESPUESTASiete días es la duración más coste-efectiva de las terapias triples en los pacientes ulcerosos. Sin embargo, en la dispepsia funcional las pautas de 10 días son ligeramente superiores y pueden ser más coste-efectivas que las de 7 días (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1a). Dado que la eficacia está claramente relacionada con el nivel de resistencias, serán necesarios nuevos estudios que actualicen la duración óptima del tratamiento, ya que los presentes resultados podrían cambiar en función del grado y el tipo de resistencias.
