La formación de litiasis en el interior del intestino es un fenómeno poco frecuente, que se denomina enterolitiasis primaria. Estas litiasis pueden dividirse en enterolitos verdaderos, cuando se forman por la precipitación de sales biliares y sales minerales, y falsos enterolitos, cuando se forman por agregación de sustancias alrededor de un nidus exógeno, generalmente un producto ingerido1.
Presentamos el caso de un varón de 65 años de edad, con dolor abdominal crónico. Como antecedentes destaca colitis ulcerosa con colectomía subtotal por megacolon tóxico 11 años atrás y amputación rectal con anastomosis ileoanal con reservorio en J un año más tarde. Desde entonces, con seguimiento irregular en otro centro, precisa en al menos 2 ocasiones dilatación con balón de la anastomosis ileoanal por estenosis moderada.
Acude a nuestro hospital por presentar, desde hace 2 años, molestias abdominales, diarrea sin productos patológicos y sensación de masa en el hemiabdomen inferior, con pérdida ponderal significativa, con franco deterioro en los últimos meses.
Al ingreso el paciente presenta cierto grado de desnutrición calórica, siendo la exploración de abdomen normal, con una cicatriz hipogástrica. El tacto rectal mostraba mínima estenosis de la anastomosis, siendo el resto de la exploración anodina. Analíticamente solo presentaba una anemia ferropénica leve.
La radiografía de abdomen mostraba dilatación de múltiples asas de intestino delgado así como 2 imágenes cálcicas en pelvis (fig. 1 A). Se realizó una reservorioscopia en la que se evidenciaron, a 5cm de margen anal, 3 enterolitos de entre 4 y 6cm, redondeados, de coloración pardusca, que obturaban la luz, con alguna lesión por decúbito en la pared intestinal. No existían datos de reservoritis. Se intentó sin éxito fragmentar endoscópicamente las litiasis con un litotriptor con cesta. Para caracterizar mejor el cuadro se realizó una TC que mostraba 3 formaciones circulares, laminadas «en capas de cebolla», de densidad cálcica en la parte distal del íleon. También se apreciaron 2 litiasis vesicales de menor tamaño y colelitiasis múltiple no complicada (fig. 1 B).
A) Se aprecian 2 imágenes cálcicas en pelvis, que no se corresponden con los hallazgos de la reservorioscopia, dado su pequeño tamaño. Posteriormente se aclaró se trataban de litiasis vesicales. B) En la TC de abdomen se observaron 3 imágenes intraluminales, 2 de ellas de entre 56 y 60mm, laminadas, con calcificación en su pared.
Finalmente, ante el fracaso del tratamiento endoscópico, se recurrió a la cirugía, realizándose una enterotomía proximal y extracción de las 3 litiasis. En el mismo acto se realizó una cistolitectomía abierta. El posterior estudio bioquímico reveló la siguiente composición: estearato y palmitato cálcico, asociado a acido palmítico y proteínas en el caso de los enterolitos, oxalato cálcico y ácido úrico en las litiasis vesicales.
No presentó complicaciones posquirúrgicas y desde entonces se encuentra asintomático. Sigue tratamiento con rifaximina, con objeto de disminuir el sobrecrecimiento bacteriano en el reservorio y con ello la formación de nuevos enterolitos.
La enterolitiasis es una entidad extraña, apenas descrita en pacientes con ileostomías continentes. Solo se han reportado, hasta el momento de escribir este manuscrito, 4 casos de enterolitiasis en pacientes con ileostomías de Kock1,2 y nunca antes en el reservorio ileoanal.
Para que se produzca la precipitación de las sales es preciso que exista cierto grado de estasis, habiéndose descrito en: zonas excluidas del tránsito, hipomotilidad o estenosis. Dicha estasis favorece el sobrecrecimiento bacteriano, que en este ambiente propicio es capaz de escindir las sales biliares en formas no solubles, que finalmente precipitan iniciando el proceso de litiasis1,3–5. Desde el punto de vista clínico los enterolitos pueden ser asintomáticos, o bien provocar cuadros de suboclusión intestinal intermitente, obstrucción o más rara vez sangrado y perforación. En dichos casos se han intentado diversas estrategias, desde endoscopia a la cirugía abierta2,6,7.
Nuestro paciente presentaba una discreta estenosis de la anastomosis ileoanal, que pensamos fue el motivo de la estasis en el reservorio y la formación de los enterolitos; el seguimiento irregular explica el enorme tamaño de los enterolitos, que alcanzaron los 60 y 56mm, lo que supone uno de los mayores tamaños descritos para una enterolitiasis8. No dilucidamos un mecanismo común en la formación de las litiasis entéricas y vesicales.
