Presentamos el caso de una mujer de 52 años con obesidad mórbida que recibió cirugía bariátrica (sleeve gástrico). A los 14 meses de la cirugía es enviada a nuestro servicio de endoscopias por fístula gastrocutánea de larga evolución sin respuesta a tratamiento médico (fig. 1). Se observa por gastroscopia una fístula gastrocutánea con 3 orificios internos y uno externo. Inicialmente se realiza tratamiento con sellante de fibrina (Tissucol®) tanto por el orificio externo como a través de los orificios internos sin conseguir el cierre de la fístula. Posteriormente se realiza tratamiento combinado con Tissucol® y colocación de clips endoscópicos en los 3 orificios internos fistulosos previo tratamiento con argón plasma alrededor de los orificios fistulosos para permitir un mejor agarre de los clips (fig. 2). Tras 3 sesiones de tratamiento endoscópico se consiguió el sellado de la fístula (fig. 3), sin evidencia de recurrencia tras 18 meses de seguimiento endoscópico posterior.
En la actualidad existe un aumento de la cirugía bariátrica debido a la creciente epidemia de obesidad.
La fístula gastrocutánea es una complicación rara y de difícil tratamiento que se produce en el 0,5 a 3,9% de los pacientes que reciben cirugía gástrica1 y constituye hasta entre el 25 y el 50% de las fístulas gastrointestinales1.
El cierre espontáneo es infrecuente (6% de los casos) y la tasa de mortalidad puede llegar hasta un 35%2, siendo la sepsis la causa más frecuente1.
En varias series, el tratamiento médico fue eficaz entre un 22 y un 43% de las fístulas, con una tasa de mortalidad que osciló entre el 11 y el 44%1,3.
Si bien el tratamiento endoscópico clásico de las fístulas es la colocación transitoria de stents plásticos y/o metálicos, con una tasa de éxito de hasta el 81%4 esto va a depender de cada situación y tipo de fístula, no existiendo un estándar de tratamiento en la actualidad. En nuestro caso, el uso de una prótesis no era posible debido a la anatomía del remanente gástrico.
Papavramidis et al.5 ya describieron el uso de sellantes de fibrina de origen humano para el cierre de las fístulas gastrocutáneas, aplicándolo con buenos resultados en 3 pacientes tras cirugía bariátrica mediante la técnica de MacLean.
Toussaint et al.6 trataron 3 pacientes tras sleeve gástrico mediante Surgisis® y colocación de stent, precisando estos 2 últimos más procedimientos endoscópicos para el cierre de las fístulas. Surgisis® es una matriz acelular de origen porcino que promueve la epitelización de trayectos fistulosos.
Otras alternativas terapéuticas utilizadas con buenos resultados son el sistema OVESCO7,8 y más recientemente la sutura endoscópica mediante Overstitch9.
En conclusión, las fístulas gastrocutáneas tras la cirugía bariátrica son de difícil manejo y no existe un estándar de tratamiento, debiendo individualizarse en cada paciente. La importancia del caso reportado es el buen resultado en una fístula de larga evolución tras tratamiento con sellante de fibrina y clips endoscópicos, por lo que este tratamiento podría ser utilizado como una primera aproximación, ya que el uso de otros sistemas como el sistema OVESCO o el Overstitch no están disponibles en todos los centros.
Conflicto de interesesLos autores confirmamos no tener conflictos de intereses ni haber recibido ninguna financiación para la elaboración de este trabajo.
