Desde que en 1997 se presentara el Primer Consenso de Maastricht sobre el manejo de la infección por Helicobacter pylori (H. pylori)1, mucho se ha avanzado en este campo.
De las 5 indicaciones de erradicación fuertemente recomendadas, 3 de ellas inequívocas (enfermedad ulcerosa péptica, activa o no; úlcera péptica sangrante y linfoma MALT gástrico de bajo grado) y 2 de apoyo (gastritis con anomalías severas y tras la resección precoz de un cáncer gástrico), se ha pasado, en el Consenso de Maastricht IV2, en 2012, a un total de 16 declaraciones o recomendaciones sobre la estrategia test-and-treat, 23 sobre el manejo de la infección por H. pylori, y otras 21 recomendaciones sobre la prevención del cáncer gástrico y otras complicaciones, todas ellas con diferentes niveles de evidencia y grados de recomendación.
En los últimos 2 años, en diferentes países, incluyendo Brasil3, Korea4 y España5, se han publicado también los respectivos consensos o guías clínicas, en su tercera edición en los 3 países, sobre la infección por H. pylori, con resultados y conclusiones similares en todos los casos, incluyendo las recomendaciones actuales de erradicación.
Centrándonos en nuestro país5, en la III Conferencia Española de Consenso sobre la infección por H. pylori, se recogen un total de 15 recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento de la infección por H. pylori.
Por otro lado, los candidatos a cirugía bariátrica, por obesidad mórbida, tienen una prevalencia preoperatoria de H. pylori que varía entre el 8,7% de una cohorte alemana6 al 85,5% en una cohorte de Arabia Saudí7, con prevalencias intermedias en otros países.
El manejo de la infección por H. pylori en los pacientes obesos candidatos a cirugía bariátrica es todavía controvertido, si bien hay razones plausibles para intentar la erradicación en aquellos que son positivos, particularmente en aquellos que van a ser sometidos a un bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico (BPGYRL), en los que una gran parte del estómago será inaccesible a la endoscopia oral tras la cirugía8.
A favor de la erradicación en estos pacientes está el hecho de que la aquella debería de disminuir el riesgo de lesiones pépticas en la zona de la gastroyeyunostomía tras el bypass gástrico, con lo que podrían disminuir los síntomas y complicaciones postopeatorios, tanto precoces como tardíos, relacionadas con las úlceras, que son más frecuentes en pacientes H. pylori positivos, así como la incidencia de cáncer gástrico7–11.
La mayoría de los estudios, enfocados en el BPGYRL, informan de una menor prevalencia de lesiones posquirúrgicas tras la erradicación de la infección por H. pylori, con una menor incidencia de perforación visceral11 y úlceras marginales posquirúrgicas12.
En este último estudio retrospectivo de 560 pacientes, la incidencia de úlceras marginales fue del 2,4% en pacientes en los que se valoró y trató la infección por H. pylori antes de la cirugía frente al 6,8% en aquellos en los que no se siguió esta sistemática11. Sin embargo, otros autores han comunicado que, si bien la tasa de úlceras marginales tras el BPGYRL ha sido mayor en pacientes H. pylori positivos, el elevado riesgo persistía incluso si el germen había sido erradicado13.
Finalmente, otros estudios14,15 no parecen confirmar ningún efecto de la erradicación de H. pylori en la aparición de úlceras marginales o estenosis a nivel de la boca anastomótica en pacientes sometidos a BPGYRL.
Si bien las evidencias disponibles hasta el momento no indican claramente cuál debe de ser el manejo de la infección por H. pylori en los pacientes obesos que son candidatos a cirugía bariátrica, propongo que, cuando tenga lugar la próxima IV Conferencia de Consenso Española sobre la infección por H. pylori, se analice específicamente la posibilidad de incluir una nueva recomendación de erradicación, la de aquellos «pacientes que van a ser sometidos a cirugía bariátrica y tienen infección por dicho patógeno, valorada mediante test de ureasa rápida obtenido durante la endoscopia oral previa a la cirugía». Mientras tanto, en España al menos, seguiremos sin erradicar a estos pacientes, pero atendiendo no pocas complicaciones postoperatorias.
