Introducción
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es un serio problema de salud pública en el mundo. Su elevada prevalencia en el mundo occidental (en torno al 1-2%)1,2 junto con su alta tasa de cronicidad determinan un impacto considerable en los sistemas sanitarios actuales. En nuestro medio se han comunicado prevalencias en torno al 2%3,4. Uno de los apartados en los que la infección crónica por VHC resulta de especial interés es su relación con el embarazo. Hay numerosas publicaciones en la bibliografía médica que tratan de explicar las peculiaridades de la infección por el VHC en la mujer gestante5-7. De esta manera se ha observado que el VHC no produce efectos deletéreos en el feto ni anomalías durante el proceso de gestación. Describimos la evolución de la infección crónica por VHC en una mujer embarazada, en la que una vez finalizada la gestación se produce un deterioro importante en la funcionalidad hepática por lo que se realizó un trasplante hepático.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Mujer de 32 años, hipertensa en tratamiento con bloqueadores beta sin otros antecedentes personales o familiares de interés. No tenía hábitos tóxicos reseñables, ni antecedentes quirúrgicos previos. La paciente había sido estudiada 9 años antes por un cuadro de elevación de los valores de transaminasas autolimitado sin llegar a un diagnóstico preciso de su etiología ni seguimientos posteriores, y no pudo constatarse negatividad frente al VHC. Durante el embarazo se detecta, en una analítica de rutina realizada por su ginecólogo en el primer mes de gestación, una elevación de los valores séricos de las transaminasas (aspartato aminotransferasa [AST], 298 U/l; alanina aminotransferasa [ALT], 306 U/l) y serología positiva frente al VHC (ELISA, RIBA) sin otros datos alterados de interés. En los controles analíticos realizados durante su embarazo se observa una disminución progresiva en los valores séricos de transaminasas hasta su completa normalización en el tercer trimestre de gestación (fig. 1).
Fig. 1. Evolución de los valores séricos de transaminasas durante el embarazo.
El parto se realizó por vía vaginal al noveno mes de gestación sin complicaciones. A los 2 meses de concluida la gestación la paciente presentó un cuadro de fiebre, astenia e ictericia intensas por lo que acudió a un centro hospitalario donde se le realizó control analítico cuyos datos más relevantes fueron los siguientes: AST, 1.763 U/l; ALT, 1.521 U/l; bilirrubina total, 12 mg/dl; INR, 2,3, y factor V, 22%. Se realizó una ecografía hepática en la que se apreciaba hepatomegalia homogénea sin hallazgos sugestivos de hipertensión portal. A las 2 semanas de su ingreso la paciente comenzó con alteraciones del comportamiento y en el ritmo de vigilia-sueño; se objetivó una elevación en las cifras de amonio sérico; se diagnosticó de encefalopatía hepática grado I por lo que se remitió a nuestro centro para valoración. A la recepción de la paciente en nuestro centro se inició protocolo de estudio de hepatopatía, cuyos datos analíticos fueron los siguientes: serología completa (virus de las hepatitis A, B y D, del herpes simple, de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] y lúes) negativa; ceruloplasmina sérica y cobre en orina, autoanticuerpos, ferritina, IST, hormonas tiroideas, alfa-1 antitripsina, normales; INR, 2,4; factor V, 21%; AST, 1.200 U/l; ALT, 1.278; bilirrubina total, 13 mg/dl; ARN del VHC, positivo (Amplicor, Roche), genotipo 1. Al tercer día de estancia hospitalaria se produjo un agravamiento del estado general con deterioro parcial del estado cognitivo y de los valores del factor V (17%). Se estableció diagnóstico de fallo hepático agudo por lo que se indicó la realización de trasplante ortotópico hepático, que se practicó según técnica habitual y no presentó ninguna complicación significativa durante el postoperatorio. Al cabo de 3 semanas la paciente regresó a su domicilio.
El análisis anatomopatológico de la pieza operatoria reveló que el hígado de la paciente presentaba una cirrosis macromicronodular con intensos signos de actividad inflamatoria, así como necrosis confluente lobulillar (fig. 2).
Fig. 2. Imagen histológica del parénquima hepático de la paciente.
Actualmente, tras 18 meses de control, presenta un cuadro de recidiva por el VHC y sigue tratamiento antiviral. Su hijo no presenta actualmente datos analíticos que sugieran infección por el VHC.
DISCUSIÓN
En las pacientes embarazadas portadoras de la infección por el VHC suele producirse un descenso en los valores séricos de transaminasas y un aumento en la carga viral, sobre todo durante el tercer trimestre de la gestación8-10. Estos cambios se han atribuido a un aumento de la síntesis hormonal (progesterona, estradiol, lactógeno placentario) en la mujer gestante que, entre otros efectos, condicionaría una inmunomodulación de la función y de la diferenciación celular de los linfocitos T9. Este fenómeno se establecería por el estado de inmunotolerancia que conlleva el embarazo con el objeto de evitar el reconocimiento por parte del sistema inmunitario materno de los antígenos paternos expresados en el embrión y por ello evitar el rechazo del injerto11. En el embarazo la regulación a la baja de la función de los linfocitos T induce un cierto grado de inmunodepresión fisiológica. Ésta sería probablemente la causa que explicaría por qué las gestantes son más susceptibles a ciertas infecciones10. En el curso de otras hepatopatías crónicas como las de tipo autoinmune se han observado durante el embarazo patrones evolutivos similares a los descritos en la hepatopatía por el VHC12. Estas similitudes refuerzan la idea de que gran parte de la injuria hepatocelular del VHC está mediada por el sistema inmunitario, además del daño directo celular.
Las concentraciones séricas de transaminasas y la carga viral suelen regresar a sus valores basales a lo largo del primer año tras finalizar la gestación. En algunas series se ha descrito progresión de la hepatopatía durante este período hasta en un 20% de las pacientes8, pero el deterioro abrupto con fallo hepático masivo se ha descrito en muy pocas ocasiones13. Una de las hipótesis que se han planteado para dar explicación a esta situación se basa en que una vez que la síntesis hormonal tiende a normalizarse, el sistema inmunitario de estas pacientes responde, en ocasiones, de manera desproporcionada; este «rebote inmunológico» es la causa del agravamiento de la función hepática. Esta situación es análoga a la que sucede en algunos pacientes VIH positivos portadores de VHC en los que se restablece el sistema inmunitario una vez iniciada la terapia antirretroviral14. Se han descrito casos de deterioro importante, tanto de la funcionalidad como de la histología hepáticas, en el período posparto13,15. Sin embargo, no encontramos en la bibliografía médica un cuadro de insuficiencia hepática tan grave que obligue a la realización de un trasplante hepático como en este caso.
Es un hecho constatado que el embarazo ejerce una influencia en la evolución de la infección crónica por el VHC, tanto en el período de gestación como en el puerperio6,7,11. La paciente en este caso presentó un cuadro de infección crónica por el VHC; no pudo establecerse el grado previo de afectación de la histología hepática ya que no existían datos analíticos y de imagen que confirmaran una cirrosis previa a la gestación. En los pacientes diagnosticados de cirrosis, independientemente de su etiología, se establece la necesidad de monitorización analítica y con técnicas de imagen de forma periódica con el fin de prevenir sus complicaciones16. En los casos de mujeres gestantes con infección crónica por el VHC se podría plantear la necesidad de una vigilancia más exhaustiva en el período del puerperio, por la posibilidad de deterioro de la funcionalidad hepática.
Una vez que el efecto derivado de la síntesis hormonal de la gestante desaparece, se prevé que la infección por el VHC no presentará alteración en su evolución natural, si bien este hecho no se ha estudiado suficientemente y se necesitarán estudios a largo plazo que traten de determinar si hay una influencia de la gestación en el curso evolutivo a largo plazo de la hepatopatía crónica por el VHC.
