INTRODUCCIÓN
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida en la que hay una respuesta exagerada de la inmunidad celular1. Diversos estudios sugieren que mediadores inflamatorios, en particular la interleucina 2 y el interferón (IFN) gamma, se encuentran relacionados con la patogenia de la enfermedad2,3. El IFN se ha utilizado como indicación terapéutica de varias enfermedades, entre ellas, ciertas neoplasias, la esclerosis múltiple y como tratamiento frente a la infección producida por el virus de la hepatitis C. Además, se sabe que su acción inmunomoduladora puede inducir o exacerbar fenómenos autoinmunitarios, como la sarcoidosis4-6. Recientemente, se ha presentado en nuestra unidad un caso de un paciente con infección crónica por el virus de la hepatitis C que desarrolló síntomas respiratorios y un patrón micronodular bilateral en la radiografía de tórax sugerente de sarcoidosis, mientras recibía tratamiento con IFN.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Mujer de 35 años, diagnosticada de infección crónica por el virus de la hepatitis C (genotipo 3 y carga viral > 2 millones de copias/ml) con datos histológicos de cirrosis hepática (grado I, estadio IV) que inició tratamiento con IFN pegilado (100 ng/semana) y ribavirina (800 mg/día) durante 6 meses. Al inicio del tratamiento comenzó con cefalea, trastornos del carácter/depresión, falta de concentración, artromialgias, hiporexia, reacción local a la inyección, disnea leve y tos seca irritativa, acompañado de normalización de los valores de transaminasas, y desarrolló una discreta leucopenia y trombocitopenia; fue necesario disminuir la dosis de ribavirina (600 mg/día) por la presencia de tos intensa. Al cuarto mes del tratamiento debido a la persistencia de la disnea y del cuadro seudogripal se remitió a consultas externas de neumología para estudio.
Las pruebas radiológicas realizadas evidenciaban un patrón micronodular bilateral, con visualización de adenopatías mediastínicas e hiliares (figs. 1 y 2). La broncoscopia con biopsia transbronquial demostró la presencia de granulomas de tipo sarcoideo. La espirometría fue normal.
Fig. 1. Radiografía de tórax: patrón micronodular bilateral.
Fig. 2. Tomografía computarizada de tórax: patrón micronodular bilateral y adenopatías mediastínicas.
Tras el diagnóstico de sarcoidosis pulmonar inducida por IFN se decidió suspender el tratamiento antiviral y se realizaron controles periódicos cada 6 meses mediante radiografía y espirometría.
Tras la suspensión del tratamiento la paciente mostró una franca mejoría clínica y radiológica. Actualmente se encuentra en seguimiento en nuestra consulta de hepatología por la falta de respuesta al tratamiento antiviral.
DISCUSIÓN
La sarcoidosis es una enfermedad sistémica que afecta al pulmón prácticamente siempre. El 30% de los pacientes presenta de forma aguda síntomas constitucionales asociados o no a síntomas respiratorios (tos, disnea y molestias retroesternales), mientras el 70% presenta de forma insidiosa síntomas respiratorios con escasa o nula clínica constitucional. La afectación pulmonar produce una enfermedad intersticial con progresión hacia fibrosis y en el 90% de los casos presenta anomalías en la radiografía de tórax (adenopatías hiliares bilaterales y patrón reticulonodular)7.
La etiología de esta enfermedad es desconocida, pero parece que la enfermedad se desencadena por la presencia de una respuesta exagerada de los linfocitos T-helper ante determinados antígenos propios o externos que activan los monocitos de la sangre y, por consiguiente, la formación de granulomas en huéspedes genéticamente susceptibles1.
Entre los mediadores inflamatorios involucrados en la patogenia de esta enfermedad se encuentra el INF-a4-6. Se trata de una molécula que, además de los efectos antivirales y antiproliferativos, presenta funciones inmunomoduladoras como la regulación de la diferenciación de células T facilitadoras por inhibición de la activación Th2, la inducción de producción de interferón gamma, la expresión del receptor de la interleucina 12 y la señalización de la interleucina 12, además de la neutralización de los efectos de la interleucina 4 que afectan la maduración de células T-facilitadoras8. De esto podría deducirse que el IFN-a administrado exógenamente influiría en la diferenciación de células T CD4 hacia la respuesta inmunitaria tipo Th1 con ulterior formación de granulomas.
El IFN-a se utiliza como terapia en distintas enfermedades (neoplasias, esclerosis múltiple, infección por virus de la hepatitis C); debido a su acción inmunomoduladora puede inducir o exacerbar fenómenos autoinmunitarios9, entre ellos hipo e hipertiroidismo, diabetes mellitus10, púrpura trombocitopénica idiopática, artritis reumatoide, síndrome lupus-like, poliartropatía no específica, parálisis facial periférica11 y sarcoidosis.
Aunque la asociación entre la sarcoidosis y la terapia con IFN se ha descrito en el pasado, puede ser que esta relación se encuentre subestimada, ya que los efectos secundarios producidos por el IFN12 y la clínica de presentación de la sarcoidosis son muy parecidos; es una clínica no específica, que incluye fiebre, malestar, fatiga, artralgias y anorexia. El primer caso descrito en la bibliografía médica fue en una mujer con carcinoma avanzado de
células renales en la que se prescribió tratamiento con IFN-a12; desde entonces se han publicado distintos casos de sarcoidosis inducidos por IFN-a, pero no hay hasta el momento ningún caso de sarcoidosis pulmonar inducido por IFN pegilado, como es nuestro caso.
El propósito de presentación de este caso es apoyar la hipótesis, ya planteada en la bibliografía médica, acerca del efecto inmunomodulador del IFN sobre la activación de los macrofágos y la formación de granulomas no caseificantes característicos de esta enfermedad.
