La fascitis necrosante (FN) es una infección poco frecuente pero potencialmente letal, causada por bacterias productoras de toxinas responsables de una necrosis generalizada del tejido subcutáneo y de la fascia muscular. Se caracteriza por una evolución rápida, causado por una simbiosis y sinergia polimicrobiana1.
Presentamos el caso de un varón de 80 años que acude al servicio de urgencias derivado por un cuadro de malestar general, refiriendo dolor en hipocondrio derecho sin alteraciones del tránsito intestinal ni fiebre. En la exploración física presentaba hipotensión arterial y taquicardia, evidenciándose celulitis y crepitación a nivel del glúteo y región anterior de muslo derecho doloroso a la palpación. Analíticamente, el paciente presentaba 31.800 leucocitos (89,3%), tiempo de protrombina de 14,44, actividad de protrombina de 69,3%, AST 183, ALT 57, estando el resto de parámetros dentro de la normalidad. La radiografía de pelvis mostraba presencia de gas a nivel del miembro inferior derecho (fig. 1) La tomografía computarizada abdominal puso de manifiesto hallazgos compatibles con una apendicitis retrocecal necrótica abscesificada (fig. 2), con extensión a retroperitoneo entre el músculo psoas e ilíaco; atravesando el canal inguinal derecho hasta el tercio medio de la cara anterior del muslo, así como otro trayecto en la musculatura lumbar derecha que infiltraba el tejido celular subcutáneo. Se llevó a cabo una laparotomía urgente objetivándose la presencia de plastrón inflamatorio y peritonitis secundaria a una apendicitis aguda gangrenosa. Se realizó desbridamiento de la región anterior de muslo derecho con drenaje de abundante contenido purulento. En las muestras cultivadas se identificó la presencia de Escherichica coli y Streptococcus tipo viridans, mientras que en los hemocultivos se determinaron Streptococcus viridans, Bacteriodes fragilis y Fusobacterium sp.
TC abdominopélvica. A) Afectación de los tejidos con origen en la musculatura lumbar hasta el músculo glúteo derecho. B) Afectación del canal inguinal derecho lateral al paquete vasculonervioso. C) y D) Afectación del tercio medio del muslo derecho rodeando el paquete vasculonervioso en su totalidad.
La fascitis necrosante fue descrita en el siglo V por Hipócrates, acuñándose por primera vez el término de FN por Joseph Jones en 1871. Con este término se engloban todas las infecciones necrosantes de la piel y tejidos blandos excepto la gangrena gaseosa y las celulitis bien delimitadas2–4.
La FN es difícil de diagnosticar en etapas tempranas por sus signos inespecíficos (dolor, calor, eritema o edema), evolucionando hacia crepitación, necrosis y anestesia por destrucción de las terminaciones nerviosas. En su forma avanzada, el paciente se encuentra con criterios de sepsis e incluso fallo multiorgánico5. Hasta en un 50% la localización más común suelen ser las extremidades inferiores, seguido por el periné y la pared abdominal. En la pared abdominal, la apendicitis perforada, la diverticulitis complicada, la perforación intestinal o los traumatismos complejos son las causas más importantes de FN6,7. La FN retroperitoneal se ha descrito en muy pocas ocasiones, y debido a la sintomatología inespecífica suele diagnosticarse con retraso con lo que aumenta la tasa de mortalidad.
Los estudios de imagen solo se consideran en situaciones dudosas ya que, debido a la alta tasa de falsos negativos, no permiten excluir un cuadro de FN8.
El tratamiento debe instaurarse lo antes posible con un enfoque multidisciplinario que incluya tratamiento quirúrgico, antibiótico y apoyo nutricional. Los tejidos deben resecarse hasta eliminar todos los focos necróticos y desvitalizados; es recomendable llevar a cabo second look en las primeras 24 h tras el desbridamiento inicial, siendo necesario en algunos casos la derivación del tránsito intestinal para facilitar la formación de tejido de granulación. En función del microrganismo causante existen diversas terapias antibióticas.
El oxígeno hiperbárico puede considerarse como terapia adyuvante. Persigue aumentar la difusión de oxígeno en los tejidos para facilitar la síntesis de colágeno y la angiogénesis, aunque no debe retrasar el desbridamiento quirúrgico9,10.
ConclusionesLa FN es una entidad que amenaza la vida. El diagnóstico precoz y un desbridamiento quirúrgico agresivo son la base fundamental para disminuir la morbimortalidad de esta enfermedad.
