La mesalazina (ácido 5-aminosalicílico) es un fármaco efectivo para conseguir y mantener la remisión en la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente en la colitis ulcerosa1. Se considera un fármaco seguro, con una buena tolerancia y con efectos adversos poco frecuentes, entre los que destacan por su potencial gravedad cuadros de hipersensibilidad con afectación renal, pulmonar o miopericárdica que en ocasiones se acompañan de fiebre2; sin embargo, la fiebre como síntoma predominante en un cuadro de hipersensibilidad por mesalazina es extremadamente rara3. En otro orden de cosas, la fiebre por fármacos supone un problema clínico considerado infrecuente, aunque su incidencia real se desconoce porque probablemente, en muchas ocasiones el cuadro no se diagnostica adecuadamente4. La lista de fármacos implicados es muy extensa, aunque destacan por su frecuencia los antibióticos betalactámicos5. Presentamos un caso de fiebre inducida por mesalazina.
Mujer de 57 años sin antecedentes de interés excepto enfermedad de Crohn A3L3B1 según la clasificación de Montreal, asociada a espondiloartropatía, con afectación de columna y sacroileitis bilateral, sin tratamiento habitual excepto celecoxib. Negaba consumo previo de alcohol, otros tóxicos o productos de herboristería. Consultó por un brote leve de la enfermedad por lo que se inició tratamiento con mesalazina oral a dosis de 3g/día. A los 15 días comenzó con un cuadro de fiebre de hasta 39°C, dolor torácico, dificultad respiratoria y vómitos. En la exploración destacaba únicamente PA 90/40mmHg, sin otros hallazgos significativos. Entre los datos de laboratorio destacaban GPT 215U/l, GOT 170U/l, GGT 222U/l, FA 179U/l y PCR 2,69mg/dl. Los valores de bilirrubina, procalcitonina, marcadores de daño miocárdico y hemoglobina, así como el recuento de plaquetas y leucocitario fueron normales. Se inició tratamiento con fluidoterapia, antibioterapia de amplio espectro, esteroides y perfusión de noradrenalina y se suspendió la mesalazina, presentando una evolución clínica favorable, con desaparición de la fiebre en las primeras 24h. Los cultivos de sangre y orina, las serologías de VEB, VHC y CMV y la determinación de autoanticuerpos fueron negativos. La serología de VHB mostró un patrón de inmunidad. El electrocardiograma, la radiografía de tórax y una TC abdominal fueron normales. Se realizó un angio-TC que descartó la presencia de tromboembolismo pulmonar y un ecocardiograma transtorácico que no mostró alteraciones de la contractilidad ventricular, derrame pericárdico u otros datos de valor patológico. Tras la estabilización clínica se realizó una prueba de provocación controlada con 500mg de mesalazina oral, presentando de nuevo fiebre elevada a las pocas horas de la reexposición, que cedió con tratamiento sintomático. En el seguimiento tras el alta se observó la normalización de las alteraciones de la analítica hepática, que tampoco estaban presentes en determinaciones previas al episodio. El caso fue comunicado a la Unidad de Farmacovigilancia de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.
La fiebre por fármacos se define como una reacción febril relacionada con la administración de un fármaco, que desaparece al interrumpirlo, en la que no se identifican otras causas que la expliquen u otras manifestaciones clínicas específicas asociadas4,5. El mecanismo más probable de producción de la fiebre es una reacción de hipersensibilidad. Su reconocimiento precoz es vital para evitar complicaciones, hospitalizaciones prolongadas, procedimientos diagnósticos o tratamientos innecesarios, así como nuevas exposiciones al fármaco implicado.
Los efectos adversos de la mesalazina son poco frecuentes y similares a los del placebo en los ensayos clínicos; los más frecuentes son diarrea (3%), cefalea (2%), náuseas (2%), erupciones cutáneas (1%) y trombocitopenia (<1%)6. Se han comunicado casos aislados de toxicidad pulmonar, miocarditis, pericarditis, derrame pericárdico, hepatitis granulomatosa, pancreatitis, eosinofilia, nefritis intersticial o síndrome nefrótico2,7, cuyo mecanismo patogénico más probable es la existencia de una reacción de hipersensibilidad al fármaco similar al síndrome Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)2, aunque en ocasiones es difícil discernir si estas manifestaciones pueden corresponder a complicaciones de la enfermedad de base, no relacionadas con la exposición a la mesalazina7. En muchos de estos casos, la fiebre acompaña a los otros hallazgos clínicos; sin embargo, los casos de fiebre como síntoma predominante asociados al uso de mesalazina son muy escasos3,8–10 y tienen en común que la sospecha clínica fue precoz y la retirada de la mesalazina muy rápida. En el caso que presentamos la fiebre fue el síntoma predominante, la hepatotoxicidad fue leve y reversible y el ECG, los estudios de laboratorio, el ecocardiograma y la TC descartaron la existencia de miocarditis o afectación cardíaca o pulmonar. Al igual que en casos similares, la interrupción del tratamiento con mesalazina se realizó muy precozmente y cabe suponer que su mantenimiento podría haber conducido hacia un cuadro más grave con hepatotoxicidad o afectación cardíaca más relevantes. En casos previos de fiebre inducida por mesalazina se ha documentado la reaparición de la fiebre tras utilizar diferentes formulaciones de la misma3 y en un caso adicional se ha realizado, tras la resolución de la sintomatología, una pauta de desensibilización que fue exitosa8.
En relación con la atribución de la causalidad de la fiebre con la exposición a mesalazina, nuestro caso cumple los criterios establecidos en el algoritmo del Sistema Español de Farmacovigilancia11, alcanzando una puntuación de 9, que permite calificar la reacción adversa como definida; sin embargo, para asegurar este último punto se exige la reexposición al fármaco, que no está exenta de riesgos y no debe realizarse en casos graves4.
