La formación de fístulas desde el páncreas hacia los órganos vecinos como complicación de una pancreatitis aguda grave es bien conocida, aunque poco frecuente1. Entre ellas, las fistulas pancreático-colónicas son las más frecuentes, apareciendo habitualmente tras la realización de necrosectomía pancreática, siendo muy poco habitual su desarrollo preoperatorio2,3. Presentamos un caso de pancreatitis aguda grave que se complicó con una fístula pancreático-colónica espontánea.
Mujer de 77 años con antecedentes personales de insuficiencia renal crónica, cardiopatía isquémica, marcapasos y prótesis aórtica mecánica, que ingresa por primer episodio de pancreatitis aguda grave de origen biliar (colelitiasis sin colecistitis en ecografía). Las TAC realizadas fueron sin contraste iv debido, en un primer momento, a la reagudización de la IRC y a la posterior negativa de la paciente. A las 48h del inicio de los síntomas y debido a signos de shock séptico, se inició antibioterapia con piperacilina-tazobactam y se realizó TAC abdominal urgente, objetivándose: borramiento de la grasa peripancreática sin clara evidencia de colecciones definidas. Al 3.° día se intentó colocar una sonda nasoyeyunal endoscópicamente que fue imposible por la existencia de una estenosis duodenal de aspecto inflamatorio; se inició nutrición parenteral, complicándose más adelante con bacteriemia por S. epidermidis y añadiéndose vancomicina al tratamiento. A los 15 días, debido a mala evolución, se realiza nuevo TAC observándose 2 colecciones peripancreáticas: una adyacente a cabeza y otra a cola de 50×37mm y 63×57mm, respectivamente (fig. 1A). Se mantuvo la cobertura antibiótica y la NTP con mejoría clínica y analítica, mantenida tras la suspensión de ambos. Fue dada de alta a los 42 días del ingreso.
A las 24h acude a urgencias por febrícula, vómitos y dolor abdominal, cumpliendo criterios de sepsis de probable origen abdominal. Se inicia tratamiento empírico con meropenem y se realiza TAC abdominal con contraste oral y enema, observándose: disminución del tamaño de la colección peripancreática de la cabeza, con aparición de gas en su interior, sugestiva de fistulización a tubo digestivo (fig. 1B), confirmándose la existencia de una fístula pancreático-cólica en colono-TAC posterior (fig. 2A). Se inicia tratamiento conservador con dieta absoluta y con levofloxacino-metronidazol, presentando mejoría clínico-analítica, pero persistencia de la fístula. Al suspender la antibioterapia después de 2 semanas, reaparecen leucocitosis y reactantes de fase aguda. Por ello, y por el escaso índice de resolución espontánea de este tipo de fístulas, se decide tratamiento quirúrgico: necrosectomía con resección segmentaria de colon izquierdo y colecistectomía (fig. 2B). Precisa reintervención por dehiscencia de sutura realizándose una reconstrucción tipo Hartmann. Finalmente, la paciente fallece por shock séptico.
Las fístulas pancreático-entéricas en el contexto de una pancreatitis aguda son bien conocidas, teniendo una incidencia del 3-10%1,2. Pueden aparecer en un periodo de 10 a 90 días después del inicio de la pancreatitis. La mayoría aparecen tras la realización de necrosectomía, siendo muy poco habitual su presentación preoperatoria2. La rotura de un seudoquiste/quiste suele ser debido, bien a la cavidad abdominal o mediante una fístula hacia el tracto gastrointestinal, siendo el colon el órgano más frecuentemente afectado seguido del estómago y duodeno4,5.
El 60% de los pacientes cursan con hemorragia digestiva y el inicio de vómitos o diarrea pueden ser también señal de fistulización4,6.
Para su diagnóstico se suelen utilizar la TAC abdominal con contraste (bien vo, rectal o iv) y/o el enema baritado, a pesar de tener menor sensibilidad que la ERCP (técnica diagnóstica clásicamente considerada como la mejor)5. La presencia en una TAC convencional de aire en el interior de una zona de necrosis pancreática puede indicar bien infección de la misma o fistulización hacia tracto digestivo. Si se quisiera investigar la localización del orificio de salida de la fístula hacia el tracto digestivo, se podría realizar una endoscopia y ayudarse con la inyección de un marcador como el índigo carmín, el cual muestra la salida como una pequeña erosión. Sin embargo, existen pocos casos en la literatura que se hayan diagnosticado endoscópicamente7.
La mayoría de las fístulas dirigidas hacia el tracto gastrointestinal superior pueden ser tratadas de forma conservadora (dieta absoluta, antibióticos y soporte nutricional). Las dirigidas a colon raramente se curan espontáneamente, presentan una mortalidad del 17-67% y su tratamiento más frecuente es el quirúrgico8.
El tratamiento quirúrgico se basa en 2 técnicas: a) diversión mediante ileostomía o colostomía y b) resección del tramo colónico afecto8. Dependiendo de las complicaciones asociadas, se pueden añadir otras intervenciones como por ejemplo: necrosectomía, drenaje quístico, colocación endoscópica de un stent pancreático si existe interrupción del conducto pancreático. En los últimos años han surgido varios artículos con casos de fístulas pancreáticas hacia el aparato digestivo, en los que se ha realizado tratamiento endoscópico con buenos resultados. Sus indicaciones no están bien establecidas, pero podría ser un manejo efectivo y menos invasivo que el quirúrgico. En estos casos, las técnicas empleadas han sido:
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Endoclips convencionales: en pequeñas perforaciones<10mm, sin inflamación de los márgenes, no siendo eficaces si son de mayor tamaño7,9.
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Sistema Over-the-Scope Clip: es un tipo de clip formado por una aleación de nitinol, que le confiere efecto memoria y una gran elasticidad, permitiendo aplicar una fuerza permanente y sellar así el orificio fistuloso; precisa previamente un buen drenaje y la ausencia de absceso7.
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De forma anecdótica: bandas de ligadura, pegamento (fibrin glue) y endoloop: se colocan las bandas en los márgenes del orificio fistuloso, formándose seudopólipos, generando una inflamación que sellará el orificio ayudado por el pegamento y, finalmente, se pueden colocar un endoloop para estabilizar los márgenes10.
Tras la revisión realizada a partir de nuestro caso podemos obtener la siguiente conclusión: las fístulas pancreático-colónicas son una complicación poco frecuente y de elevada mortalidad de la pancreatitis aguda grave, cuyo tratamiento suele ser el quirúrgico, aunque en algunos casos seleccionados se podría intentar tratamiento endoscópico.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
