The present article provides a brief review of dental management in patients with cirrhosis. It focusses on problems related to infections, haemorrhagic events, and treatment with commonly used drugs in odontology.
The present article makes a brief review about dental management of the patients with cirrhosis. It focus on problems related with infections, haemorrhagic events and treatment with drugs of common use in odontology.
El manejo odontológico del paciente cirrótico posee una serie particularidades que es preciso conocer para minimizar las posibles complicaciones en el manejo y tratamiento bucodental de los pacientes con hepatopatía. Estas complicaciones vienen marcadas principalmente por las alteraciones en la hemostasia, en el metabolismo de drogas y fármacos y en la mayor predisposición a padecer infecciones que tienen estos pacientes.
Nuestro objetivo principal fue establecer unos protocolos de actuación terapéutica con base en la evidencia que sirvan como aproximación al manejo odontológico ambulatorio del paciente cirrótico. Para ello se realizó una revisión de la literatura disponible con 2 objetivos: en primer lugar estudiar las principales alteraciones sistémicas relacionadas con la cirrosis que pueden influir en el manejo odontológico de estos pacientes (riesgo de hemorragia, de infección y alteración del metabolismo de fármacos) y en segundo lugar revisar las recomendaciones y las medidas empleadas en la literatura para prevenir la aparición de eventos no deseados durante y tras el tratamiento odontológico ambulatorio del paciente cirrótico.
Material, métodos y estrategia de búsquedaCon el fin de llevar a cabo una revisión de la literatura acerca del tema se realizó una búsqueda empleando las siguientes ecuaciones de búsqueda: «(cirrhosis) AND dental bleeding», «(liver cirrhosis) AND dental treatment», «(Hepatic cirrhosis) AND dental infections», «(liver disease) AND dental infections», «(Hepatic cirrhosis) AND tooth», «(Liver disease) AND oral mucosa», «(Cirrhotic patient) AND prescription», «(Liver disease) AND endocarditis», «Analgesics cirrhotic patient», «(Drug liver injury) AND cirrhosis y (liver disease) AND antibiotics induced liver injury». Fueron encontrados un total de 2.562 artículos. Tras la lectura del título/resumen se realizó una primera selección de aquellos artículos relacionados con el sangrado, el riesgo de infección y riesgo farmacológico en el paciente cirrótico. Posteriormente fueron seleccionados aquellos artículos publicados en inglés y/o castellano publicados a lo largo de la última década (2004-2013 ambos inclusive) considerados de interés para el tema. Excepcionalmente se incluyó un artículo en francés al considerarse de relevancia para la revisión. Finalmente un total de 19 artículos fueron incluidos.
Revisión de la literaturaManifestaciones orales en el paciente cirróticoLa presencia de manifestaciones orales en pacientes con cirrosis tales como la aparición de hemorragias, petequias, hematomas, ictericia de las mucosas, sangrado gingival, glositis y sialoadenosis puede ser concomitante a la aparición de otros signos y síntomas de disfunción hepática y su detección podría indicar una descompensación de la cirrosis1. Por otra parte, el tratamiento con diuréticos ocasiona una disminución en la cantidad de saliva o hiposialia, con el consiguiente riesgo de aparición de caries, inflamación gingival y candidiasis2. Además, hay indicios obtenidos a partir de la experimentación con animales de que en la cirrosis puede existir retraso en la cicatrización y en la formación de hueso esponjoso tras exodoncias simples o quirúrgicas3. En cuanto al diagnóstico diferencial de neoplasias orales, se debe incluir el carcinoma oral de células escamosas (COCE), el cual ha sido relacionado con la cirrosis alcohólica2, y la posibilidad de metástasis orales de un hepatocarcinoma, pues el riesgo de aparición de este tipo de tumor es alto en pacientes con cirrosis4.
Riesgo de infección en el paciente cirrótico. Profilaxis y tratamientoLa probabilidad de aparición de infecciones es más alta en los pacientes cirróticos por su estado de inmunosupresión, mayor o menor en función del estadio de la enfermedad, que aumenta la susceptibilidad a sufrir infecciones sistémicas5. Las infecciones dentales constituyen un foco infeccioso local que puede ocasionar el paso de bacterias y toxinas a la sangre, resultando en un aumento del estado de inflamación sistémico. En un organismo sano estas pequeñas bacteriemias son neutralizadas por los componentes del sistema inmune, sin embargo, en la cirrosis existe una reducción del aclaramiento de endotoxinas circulantes, bacterias y mediadores de la inflamación debido a la existencia de un estado de disfunción hepática6.
La influencia de las infecciones orales en la progresión de la cirrosis ha sido muy estudiada en la última década. La presencia de dientes con necesidad de tratamiento odontológico (periodontitis apical, bolsas mayores a 6mm, restos radiculares o gran pérdida de soporte óseo) se ha correlacionado de forma positiva en algunos con la presencia de estadios más avanzados de cirrosis, con una mayor urgencia de trasplante hepático y con la cirrosis alcohólica6,7, aunque no se ha demostrado una relación de causa-efecto entre la gravedad de la patología odontológica y la patología hepática. A su vez, el alcohol es una sustancia que interfiere con el metabolismo proteico y la curación tisular, ambos procesos relacionados con la enfermedad periodontal. Además, los pacientes con cirrosis, especialmente de tipo alcohólica, tienen elevados niveles de citoquinas séricas también implicadas en el proceso de inflamación y destrucción periodontal, por lo que en estos pacientes la prevalencia y gravedad de la periodontitis podría ser mayor8.
En el paciente con cirrosis son convenientes las visitas regulares al odontólogo con el fin de mantener un buen estado de higiene oral, previniendo así la aparición de infecciones orales y evitando la realización de tratamientos cruentos2,6,7.
El tratamiento odontológico en pacientes cirróticos, especialmente aquel que implique sangrado, requiere considerar previamente el estadio de la enfermedad y la necesidad de profilaxis antibiótica con el fin de reducir las complicaciones derivadas de la diseminación bacteriana, sobre todo en pacientes con cirrosis avanzada7. Además se ha constatado un mayor riesgo de endocarditis bacteriana en pacientes con cirrosis hepática, sobre todo en aquellos con defectos cardíacos, abuso de drogas e insuficiencia renal crónica, lo cual justifica la necesidad de administración de antibióticos de forma previa a la cirugía5, no obstante, no existe una evidencia clara que recomiende su administración 600mg clindamicina en caso de alergia a la penicilina, una hora antes del procedimiento6,9,10.
En cuanto a los grupos de antibióticos más empleados en odontología destacaremos las penicilinas-cefalosporinas, la clindamicina, los macrólidos y las quinolonas.
Las penicilinas y derivados producen muy raras veces daño hepático, y suele ser asintomático. Tanto la pencicilina G, la penicilina V, la ampicilina y la amoxicilina son fármacos con muy pocos casos descritos de hepatotoxicidad11. Es por ello que su uso como profilaxis en dosis única en pacientes con cirrosis avanzada y riesgo de sepsis administrando 2g amoxicilina aisladamente, o combinada con 500mg metronidazol una hora antes del procedimiento6,9,10 podría ofrecer una relación beneficio-riesgo favorable, lo cual explicaría su administración casi generalizada en la mayoría de los procedimientos dentales cruentos. Sin embargo, los casos de hepatotoxicidad debidos a la amoxicilina-clavulánico han sido ampliamente notificados12 y se considera responsable de entre el 13 y el 23% de los casos de hepatotoxicidad inducida por fármacos11, especialmente en pacientes con edades superiores a los 65 años, sexo femenino y tras prescripciones repetidas, generalmente superiores a las 2 semanas de tratamiento11. El ácido clavulánico parece ser el responsable del marcado incremento en los casos de hepatotoxicidad. El daño hepático producido por este componente puede aparecer hasta 2 semanas después de haber finalizado el tratamiento11, siendo recomendable prescindir del uso de los inhibidores de betalactamasas por el riesgo de daño hepático que pueden generar.
Las cefalosporinas han sido implicadas en escasas ocasiones en casos de hepatitis colestásicas, suponiéndose un mecanismo de hipersensibilidad similar al de las penicilinas11,12.
Los macrólidos también han sido implicados como posibles productores de daño hepático. Se han descrito casos de hepatotoxicidad con la eritromicina11, que ocurren a veces hasta 2 semanas tras finalizar el tratamiento. La azitromicina ha sido considerada responsable de algunos cuadros de colestasis11 al igual que la claritromicina, especialmente en pacientes que los tomaban en dosis altas12. La claritromicina, eritromicina y sobre todo la telitromicina se han asociado a casos de fracaso hepático agudo y muerte. Por todo ello, el uso de macrólidos en el paciente cirrótico avanzado debería ser evitado13.
El daño hepático como consecuencia del uso de clindamicina es excepcional18. Sin embargo, su uso, como ocurre con los macrólidos, debería ser evitado o ser empleada a menores dosis en el paciente cirrótico avanzado13, sobre todo si se dispone de alternativas más eficaces para su tratamiento. A pesar de ello, la clindamicina es el antibiótico de elección en la profilaxis antibiótica de pacientes cirróticos alérgicos a la penicilina (dosis única de 600mg clindamicina en caso de alergia a la penicilina, una hora antes del procedimiento6,9,10).
Los casos de hepatotoxicidad por quinolonas son escasos12, aunque se han publicado casos de hipertransaminasemia con daño hepatocelular, colestasis y fallo hepático agudo con resultado de muerte implicando al ciprofloxacino11,12. De cualquier forma su uso en el paciente cirrótico es muy común, y constituye una opción bastante segura. Además no suelen requerir ajuste de dosis por este motivo13, aunque sí debería realizarse ajuste de dosis en caso de fracaso renal.
Consideraciones en el manejo de las alteraciones hemostáticas en el paciente cirróticoEl manejo preoperatorio requiere analizar la historia clínica del paciente así como evaluar el tratamiento odontológico a realizar y los antecedentes de sangrado ante otros procedimientos anteriores, pues esta última premisa es un importante indicador de alteraciones en la coagulación9. En caso de dudas, es recomendable realizar una interconsulta con el médico especialista con el fin de conocer el grado de severidad de la enfermedad14.
La cirrosis puede resultar en unos niveles plasmáticos deprimidos de los factores de la coagulación ya que la absorción y la utilización de vitamina K no será adecuada, afectando a la síntesis de los factores II, VII, IX y X14. Debido a ello, ante un procedimiento dental que implique sangrado es recomendable realizar una evaluación de la hemostasia que incluya un hemograma completo con recuento del número de plaquetas, el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada, el international normalized ratio (INR) y test de función hepática (niveles de transaminasas, nivel de bilirrubina y nivel de albúmina)1,9,15.
El INR, por sí solo, no siempre predice de forma certera el riesgo de sangrado postoperatorio, al igual que los test de laboratorio anteriormente citados. Sin embargo, está asociado con el grado de disfunción hepática y su progresión.
La trombocitopenia o la disfunción plaquetar sugieren un aumento del riesgo de sangrado post-operatorio, más aún si esta se halla junto con INR elevado. Es recomendable un nivel de plaquetas ≥100.000μl para procedimientos quirúrgicos dentales con mayor riesgo de sangrado, como cirugía ósea, colgajos de gran tamaño o exodoncias múltiples, y un nivel mínimo de 50.000-55.000μl para procedimientos quirúrgicos de menor riesgo, como exodoncias simples o colgajos de pequeño tamaño9,14.
Los agentes antifibrinolíticos como el ácido épsilon aminocaproico (EACA) o el ácido tranexámico inhiben la fibrinólisis. Por ello, el uso de estos fármacos para el control de la hemorragia tras exodoncia simple, así como la administración intranasal de desmopresina (1-ácido-8-D-arginina vasopresina, DDAVP), que aumenta la síntesis del factor VIII y estimula la generación del factor de Von Willebrand, puede ser una buena alternativa en aquellos pacientes con cifras de plaquetas entre 30.000-50.000μl y valores de INR entre 2-310, en los cuales la transfusión de plaquetas parece inadecuada14.
En función del tipo de cirugía y del riesgo de sangrado los antifibrinolíticos pueden ser utilizados vía oral de forma preoperatoria, o en forma de enjuagues en el postoperatorio2. No obstante, se ha descrito un buen control de la hemorragia postexodoncia en pacientes en pretrasplante hepático tan solo con maniobras de compresión de la herida quirúrgica con gasas, siempre que las cifras de INR fueran iguales o inferiores a 2,5 y las plaquetas estuvieran por encima de 30.00015, asegurándose previamente de que no existen otras coagulopatías, enfermedades o consumo de fármacos que afecten a la hemostasia9.
Con respecto a los parámetros analíticos de laboratorio, se ha descrito que niveles bajos de hematocrito (por debajo del 25%) se correlacionan con un mayor incremento del tiempo de sangrado, incluso en aquellos pacientes con cifras normales de plaquetas9,15. Análogamente, la determinación de los valores de fibrinógeno en sangre y su reposición cuando sus cifras son inferiores a 120mg/dl es un parámetro a tener en cuenta14.
Por otra parte, no hay que olvidar que el mayor riesgo de sangrado en el paciente cirrótico se debe también a la presencia de ectasias y varicosidades en la mucosa gastroesofágica, faríngea y la mucosa oral16, y que ciertos procedimientos invasivos sobre estas zonas pueden motivar un profuso sangrado, sobre todo si además existe un importante compromiso de los parámetros hemostáticos del enfermo, por lo que también es importante realizar un manejo cuidadoso de los tejidos evitando traumatizarlos en exceso1.
Los pacientes cirróticos compensados American Society of Anesthesiologists (ASA) III pueden ser susceptibles de ser atendidos a nivel ambulatorio siempre y cuando las premisas y los parámetros de hemostasia anteriormente descritos se encuentren en los rangos anteriormente descritos, y los procedimientos de operatoria dental sean susceptibles de realizarse en estas condiciones. Por el contrario los pacientes cirróticos ASA IV o ASA III en los cuales las alteraciones hemostáticas sean severas, coexistan con otra patología asociada al enfermo o exista un alto riesgo de complicaciones derivadas de un tratamiento dental complejo, sería recomendable su tratamiento odontológico con medios hospitalarios1, valorando una interconsulta con el especialista de hematología o medicina digestiva, máxime cuando sean susceptibles de ser trasfundidos con hemoderivados o se requiera la administración de agentes hemostáticos no convencionales como la DDAVP intravenosa.
Fármacos de uso odontológico en el paciente cirróticoAunque no existe un parámetro fidedigno relacionado con la función hepática que nos permita ajustar las dosis de fármacos17,18, las recomendaciones están basadas especialmente en la clasificación de Child-Pugh y MELD que correlacionan el grado de disfunción como consecuencia de la cirrosis y la supervivencia13,18. En aquellos pacientes con una enfermedad hepática compensada el metabolismo de los fármacos es similar al de la población general17, por el contrario, en los pacientes cirróticos con elevadas puntuaciones en la escala MELD y en el Child-Pugh se recomienda emplear los fármacos en dosis más reducidas y espaciadas y durante cortos períodos de tiempo17,18 para evitar su acumulación y sus potenciales efectos adversos.
Las complicaciones que pueden aparecer en estos pacientes tras la administración de fármacos son: el fracaso hepático agudo, la encefalopatía hepática, el fracaso renal agudo y el sangrado gastrointestinal17.
Los anestésicos locales deben administrarse con precaución, ya que las amidas son metabolizadas por el hígado y pueden darse reacciones tóxicas con dosis de anestésicos locales más bajas de lo esperado1. Algunos de ellos, como la articaína tienen un metabolismo amplio en el plasma mientras que la prilocaína se metaboliza parcialmente en el pulmón, por lo que al no ser tan dependientes del metabolismo hepático, sus posibles efectos tóxicos serán menores1.
Respecto a los fármacos analgésicos, en la mayor parte de los procedimientos odontológicos se precisa de fármacos del primer y segundo escalón de analgesia de la OMS, es decir, del uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol y opiáceos menores. No se requiere habitualmente del uso de opiáceos mayores (tercer escalón de la OMS) ni de coadyuvantes, y en caso de requerirse, su uso debería ser considerado mediante previa consulta con el especialista.
El paracetamol puede ser prescrito con seguridad en los pacientes cirróticos en pequeñas dosis de 2 o 3g al día, incluso en períodos largos, debido a la ausencia de sedación y nefrotoxicidad17–19 y se recomienda como tratamiento de primera línea del dolor, incluso en los pacientes con cirrosis alcohólica en los que este fármaco tiene un mayor riesgo de toxicidad13,17,18. Se ha descrito buena tolerancia de hasta 4g de paracetamol al día en períodos cortos de tiempo incluso en pacientes con cirrosis con consumo de alcohol, pese a que se aconseja no sobrepasar los 2g al día en estos casos17.
Los AINES pese a que podrían ser tolerados en pacientes con enfermedad hepática moderada17, deberían evitarse o usarse con mucha precaución en el paciente cirrótico13 por incrementar el riesgo de sangrado digestivo debido a su efecto antiagregante, que se suma a las alteraciones hemostáticas y a la trombocitopenia que con frecuencia presentan estos enfermos. Este riesgo se incrementa aún más en aquellos sujetos con varices y ectasias gastroesofágicas o hipertensión portal17. Otra razón por la que debería evitarse su uso es por los casos de hepatotoxicidad con descompensación hepática aguda descritos asociados a los AINES y al potencial fracaso renal que todos ellos pueden causar13,17–19. Además muchos de ellos dependen del transporte por medio de proteínas, de manera que en los pacientes cirróticos con hipoproteinemia los niveles de fármaco libres en suero están incrementados, razón por la cual en caso de prescribirse sería preciso hacerlo en dosis menores de lo habitual. Existe aún poca experiencia en el uso de los coxibs en estos pacientes. Parecen ser efectivos en el control del dolor y podrían ser mejor tolerados por no interferir en el metabolismo plaquetario y renal, aunque se recomienda igualmente su uso con precaución17,18.
En cuanto a los opiáceos menores, se recomienda su uso con precaución, dado que su toxicidad aumenta en los casos de hipoalbuminemia asociados a la cirrosis. Además deben administrarse junto a laxantes para evitar el estreñimiento y el desarrollo de encefalopatía13,18. Debido a la marcada bioacumulación de estos fármacos, se recomienda reducir las dosis administradas a estos pacientes previa interconsulta con el especialista13,18.
Por otra parte, se ha descrito un poder analgésico errático en el caso de codeína y del tramadol13,17,18 ya que al reducirse el paso hepático no se produce una adecuada biotransformación de estos fármacos en sus metabolitos activos. Sin embargo, el tramadol a bajas dosis puede considerarse un analgésico de segunda línea en el manejo del dolor en el paciente cirrótico cuando el uso del paracetamol resulta insuficiente para el control del dolor13, aunque se recomienda precaución en su administración a pacientes con epilepsia por el riesgo de producir convulsiones y ajustar dosis ante sospecha de disfunción renal en el paciente cirrótico13,17,18.
ConclusionesEl tratamiento odontológico ambulatorio del paciente cirrótico requiere la toma de medidas extraordinarias con el fin de evitar la aparición de complicaciones como consecuencia de la disfunción hepática crónica. La hemostasia, el riesgo de infección y el metabolismo de fármacos deben ser considerados y estudiados de forma individual en el paciente con cirrosis, dada la dificultad para conseguir una correcta homeostasis de estos procesos en estos pacientes. Por ello concluimos que:
- -
Existe un mayor riesgo de infección sistémica y de endocarditis bacteriana derivada de focos infecciosos orales en el paciente cirrótico. Debido a ello, es conveniente la administración de profilaxis antibiótica, a pesar de la inexistencia de un protocolo que la recomiende en la actualidad.
- -
La hemostasia puede presentar alteraciones que conlleven un sangrado excesivo ante una intervención de cirugía oral por lo que es conveniente un estudio pormenorizado del caso y el seguimiento de un protocolo de actuación adecuado (Anexo 1).
- -
El metabolismo de fármacos puede verse alterado en virtud del grado de disfunción hepática. Para evitar la aparición de efectos no deseados puede optarse por prescribir aquellos más seguros, siendo necesario disminuir la dosis o espaciar las tomas si el estadio de la enfermedad es avanzado y el médico especialista así lo considera. En los protocolos se recogen las situaciones clínicas más frecuentes y los fármacos recomendados para cada una de ellas en el tratamiento odontológico ambulatorio del paciente cirrótico (Anexo 2).
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
