Hemos leído con interés el artículo de opinión de los doctores F. Gomollón y J.P. Gisbert1 publicado recientemente en Gastroenterología y Hepatología. En este artículo se defiende que, aunque el tratamiento combinado con agentes biológicos e inmunomoduladores es más eficaz para obtener la remisión clínica y mantenerla durante los primeros meses, por razones de coste y seguridad debe tenderse a la monoterapia una vez la remisión clínica se ha logrado y/o mantenido durante un tiempo razonable. Coincidimos en la práctica totalidad de las opiniones y valoraciones que en él se expresan, excepto en lo que concierne al «mantenimiento de la remisión». En este apartado, los autores defienden la idoneidad de retirar los inmunomoduladores y seguir monoterapia con biológicos en todos los pacientes con enfermedad luminal y fracaso previo de inmunomoduladores; por otra parte, en los pacientes que no hubiesen sido tratados con inmunomoduladores previamente, los autores opinan que la monoterapia con inmunomoduladores es razonable si bien no será suficiente en un número importante de pacientes.
La retirada de biológicos en pacientes con enfermedad de Crohn luminal que han mantenido la remisión bajo tratamiento combinado ha sido evaluada en muy pocos estudios. Los 2 estudios publicados hasta el momento, basados en práctica clínica y con un número escaso de pacientes, sugieren que alrededor del 60% de los pacientes mantienen la remisión clínica a los 12 meses2,3. Más recientemente, un estudio realizado por el GETAID francés solo publicado en forma de abstract4, y posteriormente al envío del artículo de Gomollón y Gisbert1, ha evaluado la retirada del biológico en 115 pacientes en tratamiento combinado durante un mínimo de 12 meses y en remisión libre de esteroides por un mínimo de 6 meses. La probabilidad de mantenerse en remisión al año fue del 57%, confirmando los resultados obtenidos en los estudios anteriormente citados. Cabe destacar que en estos 3 estudios los biológicos se introdujeron según práctica clínica, por lo que en su mayoría esto se produjo tras el fracaso de los inmunomoduladores. Además, el estudio francés constató que los niveles valle bajos de infliximab, una concentración baja de Hb, la presencia de lesiones endoscópicas y niveles séricos elevados de proteína C reactiva eran factores predictivos independientes de recaída, de forma que solo 3 de los 26 pacientes (11%) que en el momento de retirar el biológico presentaban uno o ninguno de estos factores presentaron recaída clínica tras una media de 12 meses de seguimiento. Por último, tanto el estudio de GETAID como un estudio restrospectivo recientemente publicado5 han demostrado que, contrariamente a lo que se creía, la reintroducción de infliximab no se asocia a un mayor riesgo de fenómenos de inmunogenicidad, sugiriendo que administrar «cursos» del fármaco (a diferencia de administrar infusiones «a demanda») puede suponer una estrategia válida y segura que debería ser adecuadamente evaluada.
A pesar de lo que pueda parecer a priori razonable o lógico, ningún estudio (ni los que proceden de la práctica clínica) ha indicado que el uso previo de inmunomoduladores sea un factor predictivo de respuesta a los biológicos y mucho menos de recaída tras su retirada. Por tanto, a tenor de los datos expuestos, entendemos que el tratamiento combinado es superior en eficacia a la monoterapia; sin embargo, por cuestiones de seguridad, podría (o debería) plantearse la monoterapia en aquellos pacientes que durante un tiempo razonable (>6–12 meses) no solo se mantengan en remisión clínica libre de esteroides, sino también en remisión biológica (niveles persistentemente normales de proteína C reactiva) y endoscópica (ausencia de lesiones). En estos casos (y en ausencia de estudios controlados), los datos clínicos disponibles sugieren que la monoterapia con inmunomoduladores es una opción tan viable y eficaz como la monoterapia con biológicos, independientemente de que exista fracaso previo de inmunomoduladores. De hecho, ésta supone la estrategia terapéutica seguida en nuestros 3 centros.
