INTRODUCCION
Las hemorragias digestivas y la impactación esofágica de cuerpos extraños son las principales indicaciones de endoscopia urgente. Los cuerpos extraños impactados en el esófago pueden presentar la variedad más sorprendente. Sin embargo, las complicaciones más graves, como perforaciones, hemorragias, mediastinitis y fístulas, se deben en su gran mayoría a la laceración transmural por el borde afiliado de espina de pescado (60%) y a hueso de pollo (16%)1.
Los pacientes con fístula aortoesofágica por cuerpo extraño esofágico se manifiestan clínicamente con dolor centrotorácico y/o disfagia, con posterior aparición de una «hemorragia de aviso» que suele preceder a una hemorragia grave y generalmente incontrolable en un corto período.
A continuación presentamos un caso clínico de una hemorragia digestiva alta por fístula aortoesofágica como complicación de enclavamiento de espina de pescado en el esófago.
CASO CLINICO
Mujer de 60 años de edad, con antecedentes personales de hipertiroidismo en tratamiento con tiamazol, trombosis venosa profunda de miembro inferior derecho hace 2 años y herniorrafia inguinal derecha, que acudió al servicio de urgencias por dolor centrotorácico irradiado a la espalda de 2 días de evolución, acompañado de vómitos hemáticos en las últimas 24 h, sin repercusión hemodinámica y sin disfagia. La exploración física destacaba una temperatura de 38,4 °C, sin ningún otro hallazgo patológico. La radiografía de tórax, la analítica y el electrocardiograma eran normales. Se indicó gastroscopia urgente, observando abundantes restos hemáticos en el esófago con coágulo adherido en el cardias, sin otros hallazgos. Ante estos resultados, se decidió el ingreso hospitalario de la paciente.
A las 24 h del ingreso la paciente presentó un nuevo episodio de hematemesis con cortejo vegetativo e intenso dolor torácico, que persistía tras conseguir la estabilidad hemodinámica. Se realizó una segunda endoscopia, en la que se observó a 25 cm de la arcada dentaria un orificio ovalado de aproximadamente 1 cm de diámetro máximo con sangrado activo abundante y pulsátil. Ante estos hallazgos se decidió la realización de una tomografía computarizada (TC) urgente para confirmar la sospecha diagnóstica de fístula aortoesofágica. La TC demostró la presencia de un aneurisma de 1-2 cm que comunicaba con el esófago por una fístula asociada a un gran hematoma mediastínico (figs. 1 y 2). La paciente fue reinterrogada refiriendo la ingesta previa de pollo y pescado 2 días antes del inicio del cuadro clínico, coincidiendo con el inicio del dolor torácico. No se observó ningún cuerpo extraño esofágico en las pruebas endoscópicas ni en las pruebas de imagen radiológicas.
Fig. 1. Reconstrucción en tres dimensiones. Aneurisma aórtica (flecha).
Fig. 2. Fístula aortoesofágica (flechas).
Ante el diagnóstico de fístula aortoesofágica, se decidió la colocación de doble endoprótesis aórtica intravascular (Endoprotesis torácica Talent Medtronic® de 24 mm de diámetro por 116 mm de longitud) y esofágica (prótesis recubierta esofágica de nitinol Taewoong Medical® de 18 por 100 mm) (figs. 3 y 4) y se inició tratamiento antibiótico para la mediastinitis. La paciente presentó una buena evolución clínica con adecuada tolerancia oral, por lo que fue dada de alta domiciliaria a los 15 días de su ingreso. Se programó para extracción de prótesis esofágica al mes de su colocación.
Fig. 3. Prótesis aórtica.
Fig. 4. Prótesis aórtica (flecha roja) y esofágica (flecha verde)
Sin embargo, a los 7 días del alta la paciente acudió a urgencias por un nuevo episodio de vómitos, en esta ocasión sin sangre, sin dolor torácico ni fiebre. Mediante la radiografía abdominal urgente se pudo verificar la migración de la prótesis esofágica al duodeno proximal (fig. 5), que se extrajo mediante endoscopia. En el mismo acto endoscópico se revisó el orificio fistuloso del esófago, donde se observó un cuerpo extraño enclavado sobre la úlcera cubierta de fibrina, compatible con espina de pescado. La espina no se había apreciado en las endoscopias ni en las pruebas de imagen previas. Se procedió a la extracción de la espina por vía endoscópica sin complicaciones. La paciente actualmente se encuentra asintomática con buena tolerancia oral y completa resolución de sus complicaciones.
Fig. 5. Radiografía simple de abdomen que muestra prótesis esofágica migrada a duodeno proximal (flecha).
DISCUSION
La hemorragia digestiva alta por fístula aortoesofágica tiene una elevada mortalidad2. El cese espontáneo de la hemorragia no se suele producir, a diferencia de otras causas de hemorragia digestiva alta. En esta paciente se pudo controlar mediante la asociación de una doble prótesis en la aorta y el esófago. Posteriormente, se comprobó que la causa había sido una espina de pescado enclavada en la pared esofágica, por lo que se procedió a su extracción endoscópica. Antes del desarrollo de las prótesis endoluminales (digestivas y vasculares), la única opción para estos pacientes en quienes se sospecha una fístula aortoesofágica era la cirugía de emergencia, debido a la gravedad del proceso. Hoy en día, las prótesis se presentan como alternativa, con la gran ventaja de que se trata de una técnica mucho menos agresiva3-5. La hemorragia digestiva alta causada por una fístula aortoesofágica es una etiología muy poco frecuente. De Manzoni et al7, en una serie compuesta por 3.741 pacientes con hemorragia digestiva alta, detectaron un solo caso en cuya etiología se encontraba implicada la fístula aortoesofágica6. En la bibliografía médica hay varios casos clínicos publicados. La serie más extensa, realizada en China, incluye a 17 pacientes.
A pesar de la baja probabilidad de que la hemorragia digestiva se encuentre en relación con una fístula aortoesofágica, esta entidad siempre tiene que estar presente en el diagnóstico diferencial. En este punto, la anamnesis es fundamental y va a dirigir el curso hacia un diagnóstico y tratamiento correctos, aumentando así la supervivencia. El dolor torácico de características pleuríticas previo al inicio de la hemorragia sin hallazgos cardiopulmonares patológicos e ingestión previa de espina de pescado o hueso de pollo u otro cuerpo extraño nos debe alertar sobre esta posible etiología de la hemorragia. Así, en todos los casos clínicos descritos en la bibliografía médica, la hemorragia está precedida siempre por el dolor torácico, sin relación con el cortejo vegetativo ni la patología cardiopulmonar1,2,7-18. En el caso clínico descrito, el dolor precedía al sangrado digestivo en 2 días, y éste persistía a pesar de la estabilidad hemodinámica, datos de la anamnesis que alertaron sobre la posibilidad de la existencia de la fístula.
La perforación aórtica se puede deber a la lesión de la pared por la infección mediastínica adyacente, es decir, se presentaría como un aneurisma micótico. No obstante, en este caso clínico, como se puede observar en la imagen de TC, el aneurisma áortico no presenta inflamación de sus paredes, que nos sugieran la existencia de un aneurisma micótico. Sin embargo, los datos de la historia clínica y la comprobación de la pequeña longitud de la espina de pescado sugieren este mecanismo de lesión aórtica a pesar de los hallazgos radiológicos.
Los casos clínicos de fístula aortoesofágica descritos, en su mayoría se producen por roturas de aorta secundaria a traumatismo torácico, aneurisma o cirugía cardiovascular y, en segundo lugar, a la patología por cuerpos extraños esofágicos. La mortalidad es muy elevada, y la hemorragia es la causa más frecuente de mortalidad en ambos casos. La rápida actuación ante el diagnóstico es clave para la supervivencia de los pacientes y requiere la actuación multidisciplinaria con la colocación de una prótesis aórtica urgente para evitar la exanguinación.
