La esplenosis es una condición adquirida definida como el autotrasplante de tejido esplénico viable en diferentes compartimentos anatómicos del cuerpo. Suele producirse tras una rotura esplénica por traumatismo o en esplenectomía terapéutica. Los implantes esplénicos suelen ser múltiples y pueden ser intraperitoneales o extraperitoneales1. Aunque sea excepcional, la esplenosis gástrica debe ser considerada como etiología de hemorragia digestiva alta en pacientes con antecedente de esplenectomía.
Presentamos el caso de un varón de 49 años con antecedente de esplenectomía de urgencia por accidente de tráfico hacía 28 años. Ingresó en el servicio de digestivo por melenas sin repercusión analítica ni hemodinámica, realizándose gastroscopia que únicamente evidenciaba erosiones antrales y duodenales por lo que se le dio el alta. Diez días después acude de nuevo a urgencias por melenas sin repercusión hemodinámica pero si anemización con hemoglobina de 8g/l. Presentaba dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo sin defensa ni datos de peritonismo. En urgencias se le realizó ecografía abdominal que no mostraba alteraciones y hacía referencia a la visualización de un bazo de tamaño y ecoestructura normal.
Se realiza ecoendoscopia alta que pone de manifiesto una lesión submucosa en fundus-cuerpo gástrico con erosión y fibrina en su vértice, rodeada de estructuras tubulares anecoicas y tortuosas con intensa señal de flujo Doppler. Ante la referencia de que en la ecografía se visualizaba bazo en un paciente con antecedente de esplenectomía se solicita TC abdominal (fig. 1) informado como prominentes venas varicosas en el fundus gástrico, visualizándose la pared gástrica y el resto del estómago normal sin evidencia de lesiones tumorales; por fuera del estómago, improntado el fundus, se localiza una estructura sólida vascularizada, probablemente por parte de estas lesiones prominentes varicosas, de 7 × 3cm, compatible con un bazo accesorio neoformado e hipertrofiado; ausencia de arteria esplénica desde su origen, con resto de eje esplenoportal sin alteraciones.
Ante los hallazgos descritos se programa cirugía. En la intervención se evidencia una estructura de unos 7cm hipervascularizada y apariencia esplénica que impronta y está en íntimo contacto con curvatura mayor en el fundus gástrico casi llegando a la región subcardial. Se identifican también 5 restos milimétricos de apariencia esplénica en el diafragma. Se realiza liberación de dicha estructura hipervascularizada hasta llegar al borde gástrico donde para realizar la exéresis de la lesión se procede a la sección de una pequeña cuña de fundus gástrico de aproximadamente 1cm de grosor y 3-4cm de largo con grapadora mecánica. Se realiza también la resección de los restos milimétricos de apariencia esplénica en el diafragma. Se procede al corte de la lesión mayor hipervascularizada que presenta una superficie sólida y color pardusco-rojizo con aspecto de pulpa esplénica (fig. 2).
La evolución es favorable, y se le da el alta a la semana de la cirugía. A los 4 meses de la intervención el paciente está asintomático. La histología confirma un fragmento de pared de fundus gástrico con ligera gastritis crónica superficial y parénquima esplénico con congestión de la pulpa roja y alteraciones compatibles con bazo accesorio. Las lesiones milimétricas diafragmáticas también son compatibles con pequeñas estructuras esplénicas.
En 1939, Bunchbinder y Lipkoff introdujeron el término esplenosis por primera vez2 por el caso de una mujer a la que se le realizó una laparotomía exploratoria por historia de endometriosis y en la que se observaron múltiples implantes peritoneales cuyo estudio histológico confirmó que se trataba en realidad de implantes de tejido esplénico en la cavidad abdominal. Hasta un 67% de los pacientes que presentan rotura esplénica pueden desarrollar esplenosis. El intervalo de tiempo entre el traumatismo inicial y el diagnóstico varía entre los 5 meses y los 45 años, con un intervalo promedio de 21 años. La incidencia real no se conoce muy bien, ya que el hallazgo suele ser casual durante una laparotomía1. Se cree que es una entidad infradiagnosticada y su existencia puede enmascarar cuadros abdominales inespecíficos o simular procesos de otra naturaleza, como ginecológica o tumoral, dependiendo de la zona de implante3.
El mecanismo por el cual se produce la esplenosis empieza tras una rotura esplénica, ya sea en una cirugía de urgencia por traumatismo o en cirugía electiva, por lo que el tejido esplénico puede diseminarse en la cavidad peritoneal, donde se implanta al obtener su aporte vascular del peritoneo. Este tejido esplénico puede ser funcional, con competencia inmunológica. Este mecanismo explicaría la localización típica de la esplenosis en las superficies serosas viscerales en la cavidad intraabdominal, epiplón, serosa del colon, mesenterio, superficie del intestino delgado, cúpulas diafragmáticas o peritoneo parietal. Esta vía de diseminación directa explicaría también la presencia de tejido esplénico en localizaciones atípicas. Se han descrito casos de esplenosis en la cavidad torácica, corazón o en la fosa renal simulando la presencia de neoplasias en dichas localizaciones, como consecuencia de traumatismos toracoabdominales con comunicación directa entre la cavidad peritoneal y torácica, o en pacientes con lesiones retroperitoneales1,4. Un segundo mecanismo es la propagación hematógena, sugerida en casos de esplenosis intracraneal e intrahepática1.
La esplenosis debe ser diferenciada de la presencia de bazos accesorios que son histológica y funcionalmente idénticos al bazo normal, normalmente suelen ser únicos y es raro encontrar más de 5. En general, suelen aparecer cerca del ligamento esplenopancreático, poseen hilio, reciben su aporte nutricio por medio de una rama de la arteria esplénica y drenan por venas independientes4.
La mayoría de las personas con esplenosis suelen estar asintomáticas durante años sin necesidad de cirugía. A veces se puede manifestar como dolor abdominal, obstrucción intestinal por adherencias, hemorragia digestiva alta4,5 o baja6, etc. Estos síntomas pueden llevar a confusión e imitar procesos como endometriosis, tumores urológicos7 o colónicos8, angiomas, linfomas o metástasis hepáticas9. Hay muy pocos casos descritos en los que la esplenosis gástrica haya sido identificada como una masa extrínseca o submucosa en el fundus gástrico, simulando un tumor. La erosión superficial sería el mecanismo desencadenante de hemorragia digestiva alta, parecido al observado en lesiones submucosas gástricas4,5.
La baja densidad del tejido esplénico hace difícil su visualización en la radiología convencional. Sin llegar al diagnóstico quirúrgico, las pruebas de mayor especificidad para el diagnóstico de tejido esplénico son la gammagrafía esplénica con hematíes desnaturalizados marcados con 99mTc y la RM con ferumoxida, un contraste superparamagnético, secuenciado en T2, sobre todo en los casos de esplenosis intrahepáticas, que ayuda a diferenciar entre tumor hepático y tejido esplénico1,10.
En general, la actitud recomendada ante la confirmación diagnóstica de esplenosis, en ausencia de manifestaciones clínicas, es la abstención terapéutica. En caso de complicaciones, como el que presentamos, o ante el diagnóstico de tumor abdominal de etiología incierta se indicaría la exploración quirúrgica con extirpación del tejido esplénico ectópico.
