El vólvulo gástrico (VG) es una entidad patológica rara pero con gran mortalidad si no se diagnostica precozmente. Una historia clínica y exploración física exhaustiva son fundamentales para realizar un diagnóstico de presunción, que debería ser confirmado con estudios radiológicos. Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico tardío de VG, motivado por una exploración dificultada por la presencia de escoliosis dorsolumbar, con sospecha inicial de pancreatitis aguda con desenlace fatal.
Mujer de 94 años, con escoliosis de columna dorsolumbar grave, es traída al servicio de urgencias por dolor abdominal intenso epigástrico, de inicio brusco, asociado a náuseas sin vómitos. A su llegada presenta presión arterial de 200/80mmHg, afebril, con palidez mucocutánea, signos de deshidratación y mal estado general. La exploración abdominal está inferida por la importante escoliosis de la paciente que condiciona imposibilidad para la extensión, destacando ruidos hidroaéreos disminuidos y dolor epigástrico a la palpación profunda, sin peritonismo. En las pruebas de laboratorio presenta leucocitosis de 13.600 con desviación a la izquierda, hipertransaminasemia de bajo rango (AST 73 UI/l, ALT 51 UI/l), bilirrubina normal (0,8mg/dl), leve colestasis (FA 74 UI/l), elevación de amilasa pancreática (220 UI/l) y de lipasa (538 UI/l), junto con deterioro agudo de la función renal (creatinina 1,5mg/dl, urea 89mg/dl). La radiografía de tórax portátil urgente era difícil de interpretar por la importante escoliosis. La paciente ingresa en el servicio de aparato digestivo con el diagnóstico inicial de pancreatitis aguda y crisis hipertensiva secundaria. En las primeras horas de ingreso presenta dolor de difícil control, distensión abdominal importante, vómitos incoercibles y signos de irritación peritoneal, con imposibilidad de colocación de sonda nasogástrica, realizándose escáner abdominal urgente, en el que se observa un vólvulo gástrico contenido en una voluminosa hernia de hiato con ausencia de realce de parte de la pared gástrica, indicativo de necrosis, sin gas extraluminal (fig. 1). Se decide intervención quirúrgica urgente falleciendo la paciente en el post-operatorio precoz tras desarrollo de fallo multiorgánico.
Desde que en 18661 Berti describiera en autopsias el primer caso de VG se han publicado más de 400 casos de VG agudo en la literatura médica2. Se define como la rotación del estómago o una parte del mismo más de 180°, provocando una obstrucción intestinal completa. Es más frecuente la volvulación de colon sigmoide o ciego. Existen diferentes clasificaciones en función de criterios etiológicos, anatómicos o velocidad de aparición. El primario o subdiafragmático (30%), más frecuente en niños, suele ocurrir en ausencia de defectos diafragmáticos3. En cambio, el secundario o supradiafragmático (70%) aparece en adultos, alrededor de la quinta década de la vida, con factores predisponentes, generalmente hernia hiatal paraesofágica, asociado o no a laxitud de ligamentos gástricos4. La clínica depende de la velocidad del inicio, el grado de rotación y de obstrucción y su localización. En 1904, Brochardt describió la tríada sintomática: dolor epigástrico importante y distensión abdominal, vómitos incoercibles e imposibilidad para progresión de una sonda nasogástrica a estómago5. Posteriormente, Carter sugirió otros 3 síntomas: mínimos hallazgos a la exploración abdominal si el estómago está en el tórax; dilatación gástrica en la radiografía de tórax, y obstrucción al paso de contraste en el tránsito gastrointestinal. En los casos crónicos la sintomatología es inespecífica, siendo típicamente un hallazgo casual en pruebas de imagen. El diagnóstico inicial es fundamentalmente clínico. No existen pruebas de laboratorio específicas que señalen o confirmen el diagnóstico. Puede haber una elevación de amilasa pancreática o fosfatasa alcalina, que puede llevar a un diagnóstico erróneo de pancreatitis aguda6. La mortalidad del VG agudo se encuentra entre el 30 y el 50%, estando directamente asociada al retraso en el diagnóstico y tratamiento7. Con el diagnóstico temprano y la terapia correcta, disminuye a un 16% según la literatura médica disponible. Las complicaciones más frecuentes incluyen ulceración, perforación, hemorragia, necrosis y avulsión omental. Se trata de una emergencia médica, cuyo tratamiento convencional es quirúrgico (reducción volvular, gastropexia anterior, y corrección de defectos diafragmáticos predisponentes)8. Se han descrito nuevas posibilidades menos invasivas como la reducción endoscópica con el uso de la maniobra tipo «J»9, que podría tener relevancia como intento terapéutico inicial de reducción volvular difiriendo la cirugía definitiva, generalmente en casos crónicos10.
