La diverticulosis supone la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja (HDB) en pacientes adultos de países occidentales. Los objetivos son analizar: 1) el manejo diagnósticoterapéutico de los pacientes con HDB severa de origen diverticular; 2) valorar la morbimortalidad asociada; 3) analizar la necesidad de cirugía, y 4) valorar los índices de recidiva de la hemorragia tras el alta hospitalaria.
Material y métodosSe revisan retrospectivamente 42 pacientes con HDB grave de origen diverticular. Fueron considerados los siguientes casos: pacientes con rectorragias que requirieron la transfusión de al menos tres concentrados de hematíes y aquéllos pacientes que presentaron un descenso del hematocrito igual o mayor a 10 puntos. Como grupo control se utilizaron 133 HDB graves en pacientes donde las etiologías no eran la enfermedad diverticular colónica.
ResultadosTodos los pacientes se estabilizaron con medidas conservadoras excepto uno que precisó cirugía urgente. Se realizó colonoscopia a 39 pacientes siendo lo más frecuente hallar signos recientes de hemorragia con independencia del momento de su realización precoz o tardía. En un caso se realizó tratamiento endoscópico mediante electrocoagulación con láser de Argón. El índice de recidiva de hemorragia tras el alta hospitalaria fue del 31% de los pacientes (n=13), precisando 7 de ellos (16%) reingreso hospitalario.
ConclusiónLa HDB grave de origen diverticular cede en la mayoría de los casos con tratamiento conservador aunque con un alto porcentaje de recidiva de la hemorragia. La realización de endoscopia precoz no es tan importante como en el resto de causas de HDB grave.
Diverticulosis is the most frequent cause of lower gastrointestinal (GI) bleeding in adults in western countries. The aims of the present study were to analyze: 1) the diagnostic and therapeutic management of patients with severe lower GI bleeding due to diverticulosis; 2) associated morbidity and mortality; 3) the need for surgery, and 4) bleeding recurrence rates after hospital discharge.
Material and methodsWere retrospectively reviewed 42 patients with severe lower GI bleeding due to diverticulosis. Patients with rectorrhagia requiring transfusion of at least three packed red blood cell units and those with a decrease in hematocrit of 10 points or more were included. As a control group, we used 133 patients with severe lower GI hemorrhage due to causes other than colonic diverticular disease.
ResultsAll patients were stabilized with conservative measures except one who required emergency surgery. Colonoscopy was performed in 39 patients and the most frequent finding consisted of recent signs of bleeding independently of whether colonoscopy was performed early or was delayed. Endoscopic treatment with Argon laser electrocoagulation was performed in one patient. Bleeding recurrence after hospital discharge occurred in 13 patients (31%); of these, seven (16%) required hospital readmission.
ConclusionSevere lower GI bleeding due to diverticulosis can usually be resolved with conservative treatment although the percentage of bleeding recurrence is high. Early endoscopy is not as important as in the remaining causes of severe lower GI bleeding.
La hemorragia digestiva baja (HDB) grave, supone el 15% de los casos de HDB aguda1. La diverticulosis supone la causa más frecuente de HDB en pacientes adultos de países occidentales con el 10–40% de todos los casos2–6. Además, la diverticulosis es una patología con especial prevalencia en pacientes añosos en los cuales el manejo es complejo por ser un subgrupo poblacional que en un alto porcentaje asocian comorbilidades (cardiopatías, broncopatías, etc.) que se suelen agravar o descompensar por la hemorragia aguda7.
En sociedades occidentales, la prevalencia de la diverticulosis oscila entre el 37–66% de los ancianos8,9. Si bien, dicha prevalencia es difícil de medir pues la mayoría de los pacientes suelen estar asintomáticos. El riesgo estimado de hemorragia causado por la enfermedad diverticular es del 4–48%10, aunque solo el 3–5% tienen una hemorragia severa9.
Los objetivos de este estudio son:
- 1.
Analizar el manejo diagnósticoterapéutico de los pacientes con HDB severa de origen diverticular.
- 2.
Valorar la morbimortalidad asociada a esta patología.
- 3.
Analizar la necesidad de cirugía.
- 4.
Valorar los índices de recidiva de la hemorragia tras el alta hospitalaria.
Se han revisado todos los casos de HDB grave tratados en nuestro hospital desde 1975 hasta diciembre del 2003, entendiendo como tal aquellos pacientes que ingresan en el hospital y cumplan los siguientes criterios:
- 1.
Rectorragia confirmada mediante tacto rectal o visión directa.
- 2.
Haber requerido la transfusión de al menos tres unidades de concentrados de hematíes o han presentado un descenso del hematocrito igual o superior a 10 puntos8,11.
Se han excluido los siguientes casos:
- 1.
Las rectorragias originadas por encima del ángulo de Treitz y las fístulas arterioentéricas.
- 2.
Los pacientes con un seguimiento, tras el episodio de hemorragia grave, inferior a 5 años.
De los 175 casos detectados con criterios de HDB grave, se han seleccionado aquellos que presentaron algún signo de sangrado de origen diverticular en algún momento durante el estudio. Dado que los pacientes fueron incluidos retrospectivamente, estos signos habrían podido ocurrir en cualquier momento del episodio de sangrado estudiado, en el periodo justo antes o después del episodio. De los 175 casos de HDB grave, 42 (24%) fueron incluidos como de origen diverticular colónico, según los siguientes criterios:
- 1.
Pacientes que presentaron síntomas similares a los presentados en la HDB de origen diverticular confirmados endoscópicamente, en el mes previo de la aparición de los síntomas del estudio actual (n=3).
- 2.
Pacientes que presentaron rectorragias de origen diverticular confirmado endoscópicamente durante el episodio de hemorragia estudiado (n=32).
- 3.
Pacientes donde el origen de la hemorragia no fue detectado durante el episodio investigado en el estudio. Estos pacientes sufrieron una recaída prematura de HDB (en el primer mes después del episodio de hemorragia estudiado), con confirmación endoscópica de la hemorragia de origen diverticular (n=7).
La mayoría eran mujeres (57%; n=24), con una edad media de 75–11 años. El 48% (n=20) habían presentado episodios previos de HDB, algunos de ellos precisando ingreso (n=10). El 76% (n=32) no referían episodios de hemorragia en el mes previo al ingreso. Además, el 17% (n=7) estaban antiagregados, ninguno de los pacientes presentaba cirugía colorrectal previa y solo un paciente (2%) estaba anticoagulado siendo este el único paciente de la serie que precisó transfusión de plasma y plaquetas.
En cuanto a su presentación clínica, además de la rectorragia el 40% (n=17) asociaba un síndrome vegetativo con mareo y sudoración fría, el 26% (n=11) dolor abdominal tipo cólico de localización difusa, el 14% (n=6) una alteración previa del tránsito gastrointestinal (4 estreñimientos y 2 diarreas) y el 5% (n=2) presentaban un síndrome constitucional.
Variables analizadasSe analizan las siguientes variables: edad, sexo, tiempo de evolución de la hemorragia, debut clínico, sintomatología, exploraciones complementarias realizadas, necesidades transfusionales, estancia media, cirugía y técnica quirúrgica, localización del sangrado, morbimortalidad, control de la hemorragia, y evolución.
Grupo controlComo grupo control se utilizaron las 133 HDB graves en pacientes donde las etiologías no eran la enfermedad diverticular colónica. Las etiologías más frecuentes fueron: la presencia de tumores benignos o malignos a nivel colónico (n=40); angiodisplasia colónica (n=20); lesiones anorectales (n=29); y lesiones del intestino delgado (n=12). El resto de casos lo conformaron un grupo con varias etiologías (n=12), y otros (n=20) donde no fue posible determinar la etiología definitiva de la hemorragia.
EstadísticaSe realiza estadística descriptiva de cada una de las variables y los test de la t de Student y el de la chi cuadrado cumplimentado con un análisis de residuos y el test exacto de Fisher en caso de ser necesario. Se consideraron las diferencias significativas para unos niveles de p<0,05.
ResultadosRasgos diferenciadores con las HDB de origen no diverticularAl analizar las diferentes variables que diferencian las HDB de origen diverticular de las causadas por otras etiologías (tabla 1), existe una tendencia a ser más frecuente la hemorragia diverticular en mujeres. Por el contrario, el resto de etiologías predominan en varones, aunque no llegan a ser estadísticamente significativas las diferencias (p=0,088). Con respecto a la distribución por edad, se ha visto que no hay pacientes con HDB severa de origen diverticular en menores de 40 años. Por el contrario, es posible encontrar casos de HDB severa de otras etiologías en el grupo de pacientes con esta edad (p=0,001).
Análisis de las variables clínicas diferenciadoras entre las HDB graves de los pacientes con origen diverticular frente al resto de patologías atendidos en Urgencias
| Variable | Pacientes con diverticulosis | Resto de etiologías | p |
| n=42 | n=133 | ||
| Sexo: | |||
| Varón (n=95) | 18 (42%) | 77 (57%) | 0,088 |
| Hembra (n=80) | 24 (57%) | 56 (42%) | |
| Edad (años): | |||
| <40 (n=15) | 0 (0%) | 15 (100%) | |
| 40–80 (n=117) | 24 (57%) | 93 (81%) | 0,001 |
| ≥ 80 (n=43) | 18 (43%) | 25 (19%) | |
| Episodios previos de HDB: | |||
| Sí (n=101) | 20 (48%) | 18 (13%) | 0,129 |
| No (n=74) | 22 (52%) | 52 (39%) | |
| Ingresos previos por HDB: | |||
| Sí (n=38) | 10 (24%) | 28 (22%) | 0,129 |
| No (n=137) | 32 (76%) | 105 (78%) | |
| Presencia de cirrosis: | |||
| Sí (n=12) | 0 (0%) | 12 (9%) | 0,044 |
| No (n=163) | 42 (100%) | 121 (91%) | |
| Cirugia colorrectal previa: | |||
| Sí (n=19) | 0 (0%) | 19 (14%) | 0,020 |
| No (n=166) | 42 (100%) | 114 (86%) | |
| Anticoagulación: | |||
| Sí (n=15) | 1 (2%) | 14 (10%) | 0,100 |
| No (n=160) | 41 (98%) | 119 (90%) | |
| Antiagregación: | |||
| Sí (n=25) | 7 (17%) | 18 (13%) | 0,613 |
| No (n=150) | 35 (83%) | 115 (87%) | |
| Síndrome vegetativo: | |||
| Sí (n=79) | 17 (40%) | 62 (47%) | 0,486 |
| No (n=96) | 25 (60%) | 71 (53%) | |
| Dolor abdominal: | |||
| Sí (n=44) | 11 (26%) | 33 (25%) | 0,858 |
| No (n=131) | 31 (74%) | 100 (75%) | |
| Estreñimento: | |||
| Sí (n=14) | 4 (10%) | 10 (7%) | 0,676 |
| No (n=161) | 38 (90%) | 123 (93%) | |
| Diarrea: | |||
| Sí (n=8) | 2 (5%) | 6 (5%) | 0,946 |
| No (n=167) | 40 (95%) | 127 (95%) | |
| Hipotensión arterial (PAS< 100): | |||
| Sí (n=31) | 4 (10%) | 27 (20%) | 0,111 |
| No (n=144) | 38 (90%) | 106 (80%) | |
En cuanto a la sintomatología clínica, no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el grupo a estudio y el grupo control.
Manejo diagnósticoA su llegada a urgencias, hemodinámicamente el 21 (n=9) de los pacientes presentaban taquicardia (frecuencia cardiaca ≥100lpm) y el 10% (n=4) al menos un episodio de hipotensión (tensión arterial sistólica < 90mmHg). La analítica realizada al ingresar en urgencias mostró un hematocrito medio de 25–5% y una hemoglobina media de 8,9–1,8g/dl. Las necesidades transfusionales medias de 3,8–2,9 unidades de concentrados de hematíes.
En 8 casos (19%) con dudas diagnósticas se realizó una endoscopia digestiva alta diagnosticando una gastritis, 2 hernias de hiato por deslizamiento, 2 úlceras pépticas y un pólipo gástrico, en ningún caso sugestivos de ser el origen de la hemorragia. En 2 casos la endoscopia alta fue normal.
La rectocolonoscopia se realizó en 39 de los 42 pacientes de la serie (93%) (tabla 2). En los 3 casos (7%) en que no se realizó una colonoscopia fue debido a que los pacientes habían presentado cuadros de HDB de origen diverticular diagnosticados por endoscopia en los episodios previos, y estaban estables hemodinámicamente. En las endoscopias urgentes (41%, n=16), en el 37% (n=6) de los casos se halló hemorragia activa a nivel diverticular y en el 44% (n=7) se observaron signos recientes de hemorragia (coágulo adherido al divertículo). En los 3 casos donde la endoscopia no localizó la hemorragia (n=3) fue por la mala preparación del colon que impedía una visión correcta del punto de sangrado. De las endoscopias realizadas de forma semidiferida (n=19; 49%) con preparación colónica con lavado anterógrado, en solo el 21% de los casos (n=4) se localizó la hemorragia activa, siendo la mayoría de los casos diagnosticados por signos de hemorragia reciente (n=13; 68%). No se halló hemorragia activa en ninguno de los pacientes a los que se realizó la endoscopia de forma diferida (p=0,252).
Valoración del resultado de la colonoscopia según la cronología de su realización
| Urgente n=16 | Semidiferida n=19 | Diferida n=4 | |
| (primeras 48h) | (3–5 días) | (>5 días) | |
| Hemorragia activa | 6 (37%) | 4 (21%) | 0 |
| Hemorragia reciente | 7 (44%) | 13 (68%) | 2 (50%) |
| No hemorragia | 3 (19%) | 2 (11%) | 2 (50%) |
p=0,252.
Se consiguió estabilizar a todos los pacientes, excepto uno que precisó cirugía de emergencia por shock hipovolémico. En dicho caso, para identificar el punto sangrante, se realizó una colonoscopia intraoperatoria en la que se objetivó diverticulosis múltiple y hemorragia masiva sin poder identificar el divertículo sangrante y sin otra causa que pudiera justificar la hemorragia. Se realizó una colectomía subtotal sin nuevos episodios de hemorragia posteriores. La histología confirmó la presencia de diverticulosis sin hallar otras posibles causas de hemorragia.
Solo en un paciente se realizó tratamiento endoscópico mediante electrocoagulación con láser de Argón.
MorbimortalidadLa estancia hospitalaria media fue de 8,4–3,8 días. Hubo un caso de muerte secundaria a un fallo multiorgánico por descompensación de la patología de base. La morbilidad fue del 4,7%, correspondiendo a un paciente que presentó una neumonía nosocomial.
EvoluciónTras el alta hospitalaria, el 31% de los pacientes (n=13) presentó nuevos episodios de hemorragia, 7 de ellos (16%) precisaron reingreso hospitalario, todos del grupo en que se había realizado tratamiento médico conservador. La recidiva de la hemorragia y necesidad de reingreso de estos pacientes fue mayor en aquellos pacientes en que ya existían antecedentes de hemorragia previos a los episodios de hemorragia analizados en este estudio (fig. 1). En ninguno de los casos de recidiva fue preciso realizar cirugía urgente por la hemorragia, que se controló con tratamiento conservador. Dado que los episodios se controlaron con tratamiento conservador y en ninguno de los casos se presentaron recidivas frecuentes, no se indicó cirugía electiva de la diverticulosis. Uno de los pacientes presentó a los 3 años del episodio de hemorragia grave un cuadro de diverticulitis aguda complicada, que precisó sigmoidectomía y colostomía, con reconstrucción del tránsito intestinal en un segundo tiempo.
Discusión
La HDB de origen diverticular, supone la causa más frecuente de HDB grave (10–40% de los casos)2–4,7 en los pacientes ancianos en los países occidentales. Este hecho no ocurre en sociedades asiáticas, donde la causa más frecuente son las úlceras rectales inespecíficas12. En nuestra serie supone el 24% de todos los casos de HDB grave y existe además una clara diferencia frente al grupo del resto de patologías que presentan un claro predominio en pacientes menores de 80 años (p=0,002). No existe una clara asociación con el sexo, si bien en nuestra serie de HDB grave de origen diverticular predomina en mujeres.
El manejo clínico inicial de nuestros pacientes no difiere del reseñado por otros autores. Así son fundamentales las maniobras de reanimación inicial con soporte hemodinámico basado en la reposición de la volemia con soluciones cristaloides y transfusión sanguínea. En nuestra serie estas medidas fueron suficientes, con estabilización en la mayoría de los casos excepto en un paciente (2%) que precisó cirugía de emergencia. Como norma general se recomienda la colocación de sonda nasogástrica para descartar que la hemorragia provenga del tracto gastrointestinal alto. Incluso, se debe realizar, como en nuestro estudio, una gastroscopia en los casos en los que existan dudas razonables sobre el origen de la hemorragia, teniendo en cuenta que hasta el 10–15% de los casos la HDB está causada por patologías originadas por encima del ángulo de Treitz3,5,10.
El procedimiento diagnóstico de elección de la HDB es la colonoscopia3,9,13–17. Algunos autores refieren tener un éxito del 7414–82%18 en el diagnóstico identificando el origen de la hemorragia. Además, es imprescindible su realización para descartar la presencia de neoplasias en todos los pacientes con hemorragia9,19. La mayoría de autores recomienda la realización de una purga mediante lavado anterógrado al menos durante las 2h previas a la realización de la colonoscopia14,15,17. No obstante otros autores argumentan que la preparación del colon no es necesaria porque la sangre actúa produciendo aclaramiento catártico del colon16. Así, se ha descrito hasta un 76% de éxito en la identificación del origen de la hemorragia sin la preparación, cifra que se asemeja totalmente a la descrita por los otros autores14,18. En nuestro estudio la mayor parte de los pacientes a los que se realizó endoscopia urgente no habían sido preparados mientras que sí lo hicieron aquellos en los que la colonoscopia se realizó de forma semidiferida o diferida. Los resultados muestran que existe un mayor número de hallazgos de hemorragia activa diverticular cuando la endoscopia se realiza de forma urgente en las primeras 48 horas (n=6; 38%) que cuando se hace de forma semidiferida (n=4; 21%) o diferida (n=0; 0%). Por ello, se debe indicar la endoscopia de forma precoz para un correcto diagnóstico etiológico sobre el origen de la hemorragia. Sin embargo, hemos hallado que independientemente del momento de realización precoz o tardía de la colonoscopia lo más frecuente es hallar signos recientes de hemorragia (coágulo adherido a divertículo) (n=22; 56%) sin otras causas que lo justifiquen. Este hecho, probablemente indica que, a diferencia del resto de etiologías, quizás en el caso de la diverticulosis no sea tan importante la realización de forma precoz de la colonoscopia como método diagnóstico, apoyado además en el hecho de que algunos autores consideran que generalmente las HDB presentan una resolución espontánea y tienen un buen pronóstico independientemente de la realización precoz o no de la colonoscopia20. No obstante, puede ser de gran utilidad su realización de forma precoz cuando la hemorragia es activa ya que es posible realizar distintas terapias endoscópicas sobre el divertículo sangrante21–23, con baja morbimortalidad y disminuyendo la necesidad tanto de la cirugía de emergencia como de las necesidades transfusionales. No se recomienda la coagulación endoscópica de la hemorragia causada por divertículos, ya que ésta no es posible por la severidad de la hemorragia y la localización en el interior del divertículo. Sin embargo, nuestro grupo si la hemos realizado en un paciente mediante láser Argón con éxito, existiendo en la literatura algún caso más aislado del uso de la coagulación endoscópica con éxito2,23.
Exceptuando de nuevo a las ciudades asiáticas donde la diverticulosis predomina en el colon derecho (74%)9,24, la diverticulosis en países occidentales ocurre mayoritariamente en el colon distal (85%) y solo el 15% en colon derecho. A pesar de esto, la hemorragia diverticular suele ocurrir más frecuentemente en colon proximal al ángulo esplénico y colon derecho6,9,25. Sin embargo, en nuestra serie la hemorragia se ha presentado en colon sigmoide (67%) o colon sigmoide más descendente (33%).
Otros métodos usados para el diagnóstico de la HDB son la gammagrafía y la angiografía2. La angiografía permite además realizar terapias intervencionistas para lograr el cese de la hemorragia bien por inyección de sustancias vasopresoras o de embolizaciones superselectivas26,28,29. En nuestro estudio, ninguno de estos métodos diagnósticos fueron usados ya que dimos prioridad a la realización de colonoscopia como método gold standard y el cese de la hemorragia espontánea ocurrió en todos los casos sin hemorragia persistente ante la cual si hubieran sido de utilidad. Además, el único caso que precisó cirugía de emergencia, la propia inestabilidad del enfermo, desaconsejó demorar el tratamiento quirúrgico con la realización de exploraciones complementarias (excepto las colonoscopia intraoperatoria que si se realizó).
La cirugía de emergencia por HDB aguda en general es necesaria entre el 10–25% de los casos11, en pacientes con inestabilidad hemodinámica como el nuestro o bien por la necesidad de transfusión sanguínea mantenida2,30,31. No obstante, en nuestra serie, la necesidad de cirugía por HDB grave originada específicamente por diverticulosis fue del 2%. Se aconseja la resección segmentaria como tratamiento de elección si el punto de hemorragia está localizado, por su baja morbimortalidad (0–14%) y un bajo índice de resangrado2,4,27,32. En nuestro caso, se realizó colectomía subtotal por la gran presencia de sangre en todo el marco cólico y diverticulosis extensa, sin poder descartar en principio la presencia de otras lesiones potencialmente sangrantes. En estos casos de diverticulosis extensa con HDB severa no localizada6,33 lo recomendado es la colectomía subtotal.
Finalmente, observamos que esta patología responde generalmente bien al tratamiento conservador, y solamente un pequeño porcentaje de pacientes requiere cirugía. Una de las complicaciones más importantes es alto nivel de recurrencia de la enfermedad34, que se encuentra sobre el 30% en nuestro grupo. Generalmente, la recurrencia es autolimitada y no tiene importancia clínica. Sin embargo, es necesario supervisar cuidadosamente a los pacientes, especialmente a los que han presentado episodios anteriores de hemorragia, dado que presentan un mayor riesgo de resangrado (fig. 1). En casos de recidivas frecuentes de hemorragia, debe indicarse la cirugía electiva para resecar el segmento colónico afecto. Si bien en nuestra serie no ha sido indicada ninguna colectomía electiva.
Para concluir, podríamos decir que la HDB severa de origen diverticular se resuelve en la mayoría de los casos con tratamiento conservador. La colonoscopia es una prueba diagnóstica muy útil que se podría utilizar también como método de tratamiento. Sin embargo, no hemos encontrado que la realización de la colonoscopia de forma temprana aumente el porcentaje del diagnóstico de diverticulosis como etiología de la hemorragia. El gran problema con esta patología es el alto riesgo de recaída.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
