La biopsia de próstata transrectal guiada por ecografía (BPUS) es un procedimiento de uso amplio y, generalmente, las complicaciones son mínimas y de poca gravedad; la hemorragia rectal tras BPUS suele ser leve y cesa espontáneamente, y sólo en una baja proporción (1%) puede provocar hemorragia rectal masiva1.
Comunicamos el caso de un paciente que presentó rectorragia con repercusión hemodinámica tras una BPUS y que evolucionó favorablemente tras tratamiento endoscópico.
Se trata de un hombre de 73 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, implantación de prótesis metálica por valvulopatía aórtica degenerativa y fibrilación auricular crónica anticoagulada con acenocumarol. Sobre la base de una clínica de síndrome prostático y valores altos de antígeno prostático específico (16,27ng/ml) se le realizó una BPUS, con previa sustitución de la anticoagulación oral por heparina de bajo peso molecular según el protocolo del Servicio de Hematología. Tras la realización de la BPUS comenzó con rectorragias de cuantía escasa, pero 24h después se hicieron profusas y se acompañaron de sensación de mareo y sudoración. En la exploración física destacaron signos de hipoperfusión periférica, presión arterial de 70/50mmHg y frecuencia cardíaca de 110spm (el paciente precisó administración de solución de lactato sódico compuesta para conseguir estabilidad hemodinámica). En la analítica urgente destacó una hemoglobina de 8,8g/dl (previa a su ingreso era de 14,2g/dl), sin alteraciones en el resto de los parámetros analíticos, incluidos los tiempos de coagulación, con un cociente internacional normalizado de 1,04.
La colonoscopia urgente evidenció restos hemáticos en la ampolla rectal; se apreció una protuberancia pigmentada y ligeramente translúcida en la cara anterior del recto, compatible con un vaso visible de unos 5mm de diámetro. Se realizó tratamiento endoscópico mediante una inyección de 12 cc de adrenalina diluida a 1/10.000 y 4 cc de polidocanol al 2%, con aparente buen resultado y sin complicaciones inmediatas. Desde este momento, el enfermo no volvió a presentar nuevas exteriorizaciones hemorrágicas ni episodios de inestabilidad hemodinámica; 48 h después se realizó un nuevo control endoscópico en el que sólo se apreció una zona eritematosa y fibrinada en el punto de la hemorragia, sin estigmas de riesgo de recidiva.
El paciente precisó una transfusión de 2 concentrados de hematíes, con una hemoglobina al alta de 9,6g/dl.
Las biopsias de la próstata se informaron como adenocarcinoma que ocupaba todos los cilindros de ambos lóbulos prostáticos.
En general, las complicaciones posteriores a la BPUS son menores (8 a 11%); entre ellas destacan dolor en el sitio de la biopsia, hematuria, hematoespermia, disuria, infección urinaria, fiebre y hemorragia rectal mínima2. Sin embargo, en un bajo porcentaje (<1%) los pacientes pueden presentar complicaciones graves, como infección anaerobia fatal3 o hemorragia rectal profusa1.
No se han identificado factores de riesgo para presentar esta complicación, pero se ha indicado que la posibilidad de rectorragia se incremente conforme mayor número de biopsias se realicen, así como con la detección en el examen ecográfico de la próstata de áreas hipoecogénicas, que corresponden a zonas hipervascularizadas4.
El tratamiento inicial de este tipo de hemorragia es la compresión digital directa o a través de un taponamiento rectal5 (bien mediante sondas de Foley o mediante packing rectal); incluso se ha publicado la utilidad de la ultrasonografía transrectal con Doppler color para identificar el punto exacto de la extravasación sanguínea a modo de guía para realizar una maniobra mecánica compresiva más eficaz6.
Generalmente, cuando fracasan estas medidas se indica la colonoscopia con finalidad terapéutica, que, por tanto, se sitúa en un segundo escalón del tratamiento; así, el tratamiento mediante termocoagulación o la ligadura con bandas elásticas han demostrado su eficacia para el tratamiento de esta complicación7,8.
No obstante, la inyección de sustancias por vía endoscópica, bien adrenalina9 sola o combinada con una sustancia esclerosante como el polidocanol1, es un método sencillo, barato y de fácil aplicabilidad, que también ha demostrado su eficacia, como en el caso de nuestro paciente.
Así, en la serie de Brullet et al1 de 550 pacientes consecutivos a los que se les realizó una BPUS, 5 presentaron rectorragia con inestabilidad hemodinámica; a todos se les realizó colonoscopia urgente en la que se observó el punto de la hemorragia en la cara anterior de la ampolla rectal, y la inyección perendoscópica de adrenalina y polidocanol permitió el control de la hemorragia y la hemostasia permanente en todos los casos, tal y como sucedió en nuestro enfermo.
Finalmente, como conclusión, en los pacientes a los que se les realiza una BPUS no debe olvidarse que el desarrollo de una complicación grave, como la hemorragia rectal profusa, puede poner en peligro la vida del paciente. El tratamiento endoscópico es un arma terapéutica eficaz en aquellos centros donde esté disponible su realización urgente.
