Sr. Director: La amoxicilina es uno de los antibióticos más empleados en España. Además de las prescripciones facultativas, hay un alto consumo de este fármaco en forma de automedicación. Aunque se consi-dera un fármaco relativamente seguro, su combinación con ácido clavulánico hace que aumenten las reacciones adversas y las lesiones hepáticas1.
A continuación presentamos el caso de un paciente joven con una hepatitis aguda colestásica grave, tras la toma de amoxicilina-clavulánico (AC). Paciente de 36 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de psoriasis, dermatitis seborreica, vitíligo, crisis convulsiva única y pancreatitis de origen etílico hace 7 años. Ex bebedor de más de 100 g de alcohol al día (abstinencia de 2 meses), en tratamiento para la deshabituación alcohólica. No ha recibido transfusiones de sangre, no consume drogas y no tiene antecedentes familiares ni personales de enfermedad hepatobiliar. Sigue tratamiento con lamotrigina, venlafaxina, vitaminas B1, B6 y B12, tiaprida, carbimida cálcica y ketazolam. No toma productos de herboristería. Acude al servicio de urgencias por presentar fiebre, odinofagia y disfagia de 2 días de evolución, tras la toma de AC 875/125 mg cada 8 h, durante 3 días (automedicación), a causa de un dolor faríngeo. A su vez aparecieron lesiones cutáneas en las manos, los antebrazos y las piernas, compatibles con un eritema multiforme. En la exploración oral se apreció una candidiasis florida con un intenso muguet, por lo que se prescribió nistatina oral y fluconazol (probable esofagitis candidiásica). A los 10 días acude de nuevo a la consulta al presentar astenia, prurito, coluria e ictericia franca, sin dolor abdominal, febrícula sin escalofrios ni tiritona; no presentaba náuseas ni vómitos. La analítica mostró: leucocitos 13.700 3 109/l, eosinófilos 26%, AST 125 U/l, ALT 128 U/l, FA 539 U/l, GGT 771 U/l, bilirrubina total (BT) 18,74 mg/dl, bilirrubina directa (BD) 14,66 mg/dl y actividad de protrombina del 90%. Las serologías de los virus de las hepatitis A, B y C, incluido el ARN-VHC fueron negativas. Otras posibles causas fueron descartadas: serología negativa para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple, virus de la inmunodeficiencia humana, anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso y antimitocondrias.
Durante el ingreso hospitalario el paciente permaneció asintomático, con mejoría del cuadro candidiásico, tolerando la dieta oral. Ante la sospecha clínica de hepatitis aguda colestásica de probable origen tóxico, se suspendieron todos los medicamentos potencialmente hepatotóxicos, incluidos el fluconazol y la lamotrigina. Aunque el paciente no presentó alteraciones del nivel de conciencia ni ascitis, la función hepática fue empeorando de forma paulatina, hasta alcanzar una BT de 32,57 mg/dl (BD de 28,8 mg/dl), con una actividad de protrombina en descenso. Por este motivo, se trasladó a la unidad de trasplante hepático del hospital de referencia, donde permaneció 2 semanas en observación con buena evolución. Se completó el estudio con una biopsia hepática, informada como necrosis centrolobulillar, infiltrado inflamatorio con abundantes eosinófilos y esteatosis microvesicular.
En la actualidad, tras 2 meses desde el inicio del cuadro clínico, el paciente está asintomático y con valores de AST, ALT, FA, GGT y bilirrubina total dentro de los límites de la normalidad. La causalidad farmacológica del daño hepático se vio reforzada al obtenerse 9 puntos en el índice CIOMS (diagnóstico altamente probable).
El diagnóstico de hepatotoxicidad es todavía un reto para los clínicos. Para el establecimiento de causalidad es necesario tener evidencias de la exposición a un determinado fármaco (potencialmente hepatotóxico), excluir otras posibles causas y presentar criterios «positivos» (manifestaciones de hipersensibilidad, biopsia, efecto de la retirada y reexposición, escalas diagnósticas, etc.)2. Dado el aumento de la esperanza de vida, cada día hay más pacientes con múltiples tratamientos, por lo que la relación temporal entre el agente sospechoso y la clínica es de vital importancia para detectar el fármaco responsable de la hepatotoxicidad. Se dispone de múltiples publicaciones sobre el potencial hepatotóxico de AC3,4. Esta asociación farmacológica es la causa de hepatotoxicidad imprevisible más frecuente en los adultos españoles, ya que representa un 14% de todos los casos registrados5. La colestasis con signos de hipersensibilidad es el tipo de daño hepático más frecuentemente asociado con AC5. Aunque en el caso descrito no fue así, la edad es uno de los determinantes más importantes en la expresión bioquímica de la hepatotoxicidad asociada a AC. Los pacientes jóvenes (menores de 55 años) presentan con mayor frecuencia citólisis, mientras que los mayores manifiestan una reacción más colestásica o mixta2. El tratamiento consiste en la retirada del agente causal6.
