Sr. Director: La tuberculosis intestinal es una entidad cuya incidencia se está incrementando en nuestro medio, en parte debido a la afluencia de inmigrantes de áreas donde la tuberculosis es endémica y a la epidemia de sida. Sus manifestaciones clínicas suelen ser vagas e inespecíficas, y puede presentarse de forma aguda, subaguda o crónica. El dolor abdominal, de características inespecíficas, suele ser el síntoma más frecuente, en el 80-90% de los pacientes. Otras manifestaciones clínicas, como anorexia, astenia, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, obstrucción del intestino delgado1, diarrea, estreñimiento o rectorragias2,3, también pueden ser una forma de presentación. El sangrado digestivo en forma de melenas, aunque de forma muy infrecuente, también puede ser el motivo de consulta del paciente4. En el 25-50% de los pacientes se puede palpar una masa abdominal en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Los hallazgos radiológicos suelen ser inespecíficos: en el enema opaco pueden apreciarse ulceraciones mucosas y estenosis en el intestino delgado, deformidades en el ciego e incompetencia de la válvula ileocecal; en la tomografía computarizada, el hallazgo más frecuente es el engrosamiento concéntrico de la pared ileocecal, con o sin dilatación del intestino proximal. En el mesenterio adyacente se pueden apreciar las típicas adenopatías con un centro hipodenso, reflejo de la necrosis caseosa. En la colonoscopia suelen observarse úlceras5, estenosis, nódulos, seudopólipos, bandas fibrosas, fístulas y deformidades en la válvula ileocecal. Las úlceras tuberculosas suelen ser circunferenciales y estar rodeadas por mucosa inflamada. Por todo ello, la enfermedad de Crohn representa su principal diagnóstico diferencial6. En efecto, la presencia de fístulas anales obliga a descartar siempre una tuberculosis rectal, aunque ésta es una localización muy rara de la tuberculosis intestinal7. Un elevado número de casos precisa tratamiento quirúrgico, y el diagnóstico se puede confirmar realizando un estudio histológico8 y cultivando las muestras obtenidas en el acto operatorio.
A continuación presentamos el caso de una paciente de 87 años de edad, que consulta por clínica de tenesmo y rectorragias de varios meses de evolución. La exploración del abdomen es anodina y en el tacto rectal se palpa una masa dura que afecta prácticamente a toda la circunferencia de la ampolla rectal. Con la sospecha de una neoplasia rectal, se remite a la paciente para la realización de una rectoscopia. A partir de 3-4 cm del margen anal se pone de manifiesto una masa de unos 5 cm de longitud, de aspecto infiltrativo, con superficie ulceronecrótica y con sangrado fácil al roce del endoscopio. La lesión no obstruye la luz intestinal, lo que permite la progresión del endoscopio (fig. 1). En las biopsias obtenidas se observa una intensa colitis granulomatosa, con cambios concordantes con isquemia, pero sin ninguna evidencia de infiltración neoplásica (fig. 2). La tinción de Zielh no puso de manifiesto bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), pero la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para micobacterias y el cultivo para tuberculosis resultaron positivos. Con este diagnóstico se inició tratamiento con tuberculostáticos, que se prolongó durante 12 meses. La clínica de la paciente remitió completamente desde el quinto mes de tratamiento, pero pudimos realizarle un estudio endoscópico de control porque sufrió un accidente cerebrovascular con graves secuelas.
La tuberculosis rectal es una entidad muy rara7, cuyo diagnóstico exige la demostración de la infección por micobacterias, ya que su aspecto puede simular otros procesos, como úlcera rectal solitaria5 o neoplasias9. El diagnóstico diferencial de la tuberculosis intestinal en su localización más frecuente, ileocecal, incluye la actinomicosis, la amebiasis, la infección por Yersinia enterocolítica, la enfermedad de Crohn6 y las neoplasias malignas, como el linfoma intestinal y el adenocarcinoma colorrectal. El diagnóstico definitivo se basa en el estudio histológico, la demostración mediante la tinción de Ziehl-Neelsen de la presencia de BAAR y el cultivo. Por tanto, la colonoscopia con toma de biopsias es la técnica de elección en el diagnóstico, ya que es la que facilita la obtención de material para el estudio. El estudio anatomopatológico suele poner de manifiesto granulomas con necrosis caseosa8, úlceras y una importante inflamación submucosa, características que nos permiten diferenciar esta entidad de la enfermedad de Crohn. La PCR del material de biopsia puede ser fundamental para el diagnóstico, ya que es más sensible y específica que el cultivo ordinario, y además los resultados pueden obtenerse en 48 h. Los hallazgos histológicos no fueron los más característicos, pero se excluían todas las demás posibilidades diagnósticas. El tratamiento se basa en los fármacos antituberculosos habituales, generalmente similar al de la tuberculosis pulmonar. El incumplimiento terapéutico es el principal determinante de recidiva. Durante el tratamiento puede observarse, como complicación, la perforación del segmento intestinal afectado, por necrosis de la masa inflamatoria10. La cirugía se reserva para los casos en que se producen complicaciones, como el sangrado masivo, la obstrucción intestinal y la aparición de estenosis múltiples y largas, con escasa respuesta al tratamiento médico con menor frecuencia, hecho muy frecuente en la afectación rectal11. La cirugía debe ser conservadora; en las estenosis podría ser una buena opción las estricturoplastias o incluso la dilatación endoscópica con balón, para estenosis cortas y fibrosas. Aunque la experiencia es escasa, esta técnica parece segura y podría evitar la cirugía en estos supuestos.
En definitiva, la tuberculosis rectal es una entidad poco frecuente, que debe tenerse en cuenta ante el hallazgo de una masa rectal, en la que el diagnóstico definitivo exige la demostración de la infección por micobacterias.
