Sr. Director:
El 60% de los pacientes con hepatitis autoinmune (HAI) presentan manifestaciones extrahepáticas, especialmente poliartitis crónica, tiroiditis autoinmune, manifestaciones cutáneas y síndrome de Sjögren 1 . Sin embargo, la asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es menos frecuente. Por ello creemos de interés comunicar un caso de HAI con desarrollo posterior de una enfermedad de Crohn y aparición en el suero de anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA). Varón de 27 años de edad, diagnosticado 7 años antes de HAI tipo 1 mediante biopsia percutánea que demostró una hepatitis crónica con actividad histológica moderada. En el suero se detectaron anticuerpos antinucleares y antimúsculo liso; el resto de autoanticuerpos y la serología de virus hepatotropos fueron negativos. Recibió tratamiento con prednisona y azatioprina y presentó una evolución clínica muy favorable, con desaparición de la ictericia y descenso de las transaminasas. Al cabo de 2 años se interrumpió el tratamiento inmunodepresor y el paciente presentó un nuevo brote de ictericia y citólisis hepática que obligó a su reintroducción, con buena evolución posterior. Cinco años después, ingresó en el hospital por un cuadro de 15 días de duración consistente en fiebre y diarrea con deposiciones líquidas de color verdoso, acompañadas en ocasiones de sangre roja y dolor abdominal difuso de características cólicas. En la exploración física presentaba una ictericia escleral; el resto era normal. De las pruebas complementarias destacaban: bilirrubina total de 2,5 mg/dl, bilirrubina conjugada de 1,6 mg/dl, aspartatoaminotransferasa de 81 U/l, alaninaaminotransferasa de 104 U/l, gammaglutamitranspeptidasa de 916 U/l, fosfatasa alcalina de 334 U/l, albúmina de 3,20 g/dl y tasa de protrombina del 82%. Los cultivos de sangre, orina y heces fueron negativos. Los anticuerpos antinucleares y antimúsculo liso seguían siendo positivos, y mediante inmunofluorescencia indirecta se detectaron en el suero ANCA con un patrón citoplásmico difuso (c-ANCA) dirigidos frente a la proteinasa 3. Se practicó un tránsito intestinal baritado que reveló una importante afectación de un segmento de 10 cm de longitud del íleon terminal, con importante afectación del patrón mucoso y ulceraciones con aspecto «en empedrado». La ecografía abdominal y la colangiorresonancia magnética no demostraron alteraciones significativas. En la colonoscopia se observó una afectación difusa del colon, especialmente del recto y sigma, con una mucosa endurecida, eritematosa y con ulceraciones superficiales, indicativa de EII. El examen histológico reveló una mucosa colónica con cambios inflamatorios agudos y crónicos, y presencia de granulomas de forma aislada. Una vez realizado el diagnóstico de enfermedad de Crohn, se prescribió tratamiento con mesalazina y se aumentaron las dosis de inmunodepresores, con buena respuesta terapéutica. La HAI es una enfermedad de etiología desconocida que representa menos del 10% del total de las hepatitis crónicas en España. Se caracteriza por la presencia en el suero de una gran variedad de autoanticuerpos, entre ellos los ANCA, anticuerpos contra componentes específicos de los gránulos primarios de los neutrófilos y los lisosomas de los monocitos. Aunque desde hace años se conoce que en los pacientes con colangitis esclerosante primaria es frecuente la detección de ANCA en el suero, más recientemente se ha descrito su presencia a títulos altos en el 35-70% de los pacientes con HAI tipo 1, mientras que son negativos en la HAI tipo 2 2-5 . Los ANCA que aparecen en la HAI suelen presentar un patrón perinuclear y es excepcional la presencia de c-ANCA5 , que aparecen de forma característica en otras enfermedades de estirpe autoinmune, especialmente en la granulomatosis de Wegener6 . Se desconocen el significado clínico de los ANCA en la HAI con respecto a la gravedad de la enfermedad y su valor pronóstico, aunque para algunos auto-4,5 la presencia de ANCA con patrón perinuclear se asociaría con una peor evolución de la enfermedad autoinmune hepática. La colangitis esclerosante primaria y la HAI son las enfermedades hepatobiliares que se asocian con mayor frecuencia a la EII, principalmente a la colitis ulcerosa. Sin embargo, la asociación entre HAI y enfermedad de Crohn es poco frecuente y únicamente se han comunicado casos ais-lados7,8 . Los ANCA se detectan también en una elevada proporción de pacientes diagnosticados de EII, siendo mayor en la colitis ulcerosa (2380%) que en la enfermedad de Crohn (0-40%)2,6,9-11 . El patrón de inmunofluorescencia que se observa en la EII es, fundamentalmente, del tipo perinuclear, si bien puede observarse el citoplásmico en una proporción no despreciable de casos9,10 . En un estudio realizado en nuestro país9 , se encontró que el 38% de los pacientes con EII y ANCA positivos presentaban en el suero un patrón citoplásmico difuso homogéneo, distinto del patrón granular observado en los enfermos afectados de granulomatosis de Wegener, que no se observó en ningún caso. Este patrón citoplásmico difuso fue predominante en el grupo de enfermedad de Crohn9 . El significado clínico de los ANCA en la EII está todavía por aclarar y los datos existentes son contradictorios. Aunque en la mayor parte de los estudios no se ha conseguido demostrar una asociación significativa entre la presencia de ANCA o su título y la actividad inflamatoria de la en-fermedad6,9,10 , otros han señalado que la presencia de ANCA o un título alto de éstos se asociaría con la EII en fase activa2,11 . Incluso para algunos autores la detección de ANCA en el suero de pacientes con enfermedad de Crohn diferencia un subgrupo clínico en el que predomina la afectación inflamatoria del recto y colon descendente11 . El presente caso podría estar incluido en este subgrupo de pacientes.
