La hepatitis aguda fulminante es una rara complicación de la infección por virus del herpes simple (VHS), más frecuente en pacientes inmunocomprometidos, ya sea de origen primario o con una causa conocida establecida (tratamientos, embarazo, etc.)1,2. El cuadro clínico suele iniciar con sintomatología bastante inespecífica y la evolución, en ausencia de una sospecha diagnóstica precoz, es nefasta en la mayoría de las ocasiones1,3–5.
Presentamos el caso de un varón de 53 años con antecedentes personales de apnea del sueño, hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulinodependiente y cólicos nefríticos de repetición, que acudió al hospital por dolor abdominal generalizado de 5 días de evolución, de inicio insidioso, intensificado en las últimas horas y fiebre de 40°C, tras una semana de haber sufrido un cuadro gripal.
En el examen físico, impresionaba de gravedad, con palidez mucocutánea y tendencia a la hipotensión. Exploración abdominal: defensa abdominal, fundamentalmente en epigastrio y en hipocondrio derecho. En el control analítico inicial se detectó elevación de las enzimas de hepatolisis (GOT 5.000U/l, GPT 14.000U/l), creatinina de 7,2mg/dl, bilirrubina total de 3,5mg/dl, pH de 7,10, elevación de PCR y actividad de protrombina del 47%. No constaban valores del hemograma por defectos de la muestra.
La tomografía axial computarizada abdominopélvica y ecografía abdominal evidencian una vesícula biliar de paredes engrosadas y líquido libre en parietocólico derecho, informándose como cuadro de colecistitis aguda evolucionada.
El paciente pasó a la unidad de cuidados intensivos, encontrándose estuporoso, con Glasgow de 14, ictericia cutáneo-mucosa, acidosis metabólica, taquicardia e hipotensión, requiriendo tratamiento con vasoactivos y ventilación mecánica. Se solicitaron cultivos, se inició antibioterapia empírica con meropenem y se perfundieron factores de la coagulación (Protrhomplex®), plasma fresco y concentrados de hematíes.
Ante el rápido deterioro del paciente, a pesar de las medidas de reanimación, y el diagnóstico de colecistitis evolucionada, se decidió intervención quirúrgica urgente ante un posible fallo hepatorrenal provocado por shock séptico secundario a colecistitis aguda. En el acto quirúrgico se evidenció ascitis moderada y una vesícula biliar de aspecto macroscópicamente normal con edema de pared. El edema también a mesos intestinales y retroperitoneo. Destacó un aspecto pálido y con punteado grisáceo del hígado, tomándose biopsia. Se realizó una colecistectomía reglada. Durante la intervención quirúrgica, el paciente presentó coagulopatía con trombocitopenia inferior a 50.000 plaquetas/μl y leucopenia severa.
En el postoperatorio inmediato, el paciente evolucionó presentando un cuadro de disfunción múltiple de órganos, falleciendo a las 6 horas de haber acudido al servicio de urgencias del hospital.
El estudio histológico mostró una vesícula sin alteraciones y un parénquima hepático con áreas de hemorragia subcapsular y múltiples zonas irregulares de necrosis de coagulación, sin distribución zonal y escasa respuesta inflamatoria. Los hepatocitos muestran cuerpos de inclusión nucleares basófilos en las zonas perinecróticas y esteatosis macrovesicular de intensidad moderada (fig. 1). El estudio inmunohistoquímico muestra positividad frente a VHS1, observándose en la mayoría de los núcleos hepatocitarios, incluyendo los de células necróticas (fig. 2), permitiendo establecer el diagnóstico etiológico de la hepatitis necrosante.
La hepatitis por VHS es una afección infrecuente pero con una probable evolución fulminante, afectando típicamente a pacientes inmunocomprometidos1,2, aunque no exclusivamente, como ocurre en nuestro caso. El diagnóstico suele ser difícil y tardío, ya que la clínica es generalmente inespecífica (fiebre elevada en un 98% de los casos, anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal), pudiéndose acompañar de ictericia o simular un cuadro abdominal similar al de una colecistitis aguda3–5. No es constante la presencia de lesiones cutáneo-mucosas orofaciales en caso de infección por VHS-1, ni genitales en caso de VHS-2, apareciendo sólo en poco más de la mitad de los casos publicados1,3,6. En un tercio de los casos que cursan con dolor abdominal pueden existir signos evidentes de irritación peritoneal a la exploración y hepatomegalia2,5.
La infección grave por VHS se ha asociado a pacientes con deficiencias en la inmunidad celular (tratamiento con corticoides, trasplantados renales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, sida, neoplasias, etc.)1,7–9, pudiendo presentarse en el segundo y tercer trimestre del embarazo2.
En relación con las alteraciones hematológicas, parece constante la presencia de leucopenia, trombocitopenia y coagulopatía, junto con una marcada elevación de transaminasas. Valores superiores de transaminasas a 1.000U/l debe hacernos sospechar que nos encontramos ante un cuadro de hepatitis aguda fulminante1,5,7.
Solo alrededor del 23% de los casos revisados en la literatura se obtuvo un diagnóstico de certeza antes del éxitus, confirmándose mediante biopsia hepática8,9. En estos casos se inició tratamiento con aciclovir intravenoso, evolucionando satisfactoriamente en un 25%, siendo la mortalidad próxima al 80% de los casos1,8–10.
El diagnóstico diferencial debería realizarse con sepsis graves de origen bacteriano con daño hipóxico, fiebre amarilla y fiebre viral hemorrágica. Estos 2 casos podrían aparecer en pacientes con estancia recientes en zonas endémicas1,8,10.
Podríamos concluir diciendo que la implicación del VHS debe considerarse en todos aquellos pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos que presenten un cuadro de disfunción hepática con lesiones herpéticas orofaciales y/o genitales y fiebre elevada, esta última en un 98% de los casos1,5,9. Ante la sospecha, debe iniciarse precozmente tratamiento empírico con aciclovir o rivabirina intravenosa, incluso antes de obtener confirmación diagnóstica con biopsia hepática y, especialmente, en casos de elevación rápida de transaminasas en sangre, contribuyendo a una evolución favorable del cuadro clínico1,7,8,10.
