La hepatolitiasis se caracteriza por la presencia de cálculos en la confluencia de los conductos biliares hepáticos, causando cuadros repetidos de colangitis con destrucción y dilatación progresiva de los conductos biliares, lo que conlleva a la formación de abscesos hepáticos, cirrosis, atrofia e incluso el colangiocarcinoma1. Su tratamiento ha evolucionado, actualmente se intenta un abordaje conservador aumentando el uso de técnicas endoscópicas y disminuyendo el número de hepatectomías realizadas por esta enfermedad2. Describiremos un caso utilizando una técnica asistida mediante un cistoscopio flexible con el uso del láser de holmio para la destrucción de las litiasis, revisando la literatura disponible sobre el tema.
Paciente varón de 55 años con antecedentes de esclerosis múltiple, clínicamente asintomático, pero con cifras elevadas de transaminasas, en ecografía se evidencia esteatosis hepática con dilatación de la vía biliar intrahepática, observando múltiples imágenes hiperecogénicas en su interior, se realiza CPRE que descarta coledocolitiasis y en TAC se confirma marcada dilatación de la vía biliar intrahepática con predominio derecho, objetivándose imágenes litiásicas a nivel de las ramas de ambos lóbulos y en zona proximal del conducto hepático común, asociado a adenopatías periportales. La colangio-RM confirma estos hallazgos y evidencia además obstrucción a nivel del hepático común (fig. 1). Se realiza biopsia hepática con presencia de fibrosis periportal, inflamación crónica y aguda periductal, proliferación ductulillar leve secundaria a obstrucción crónica y esteatosis moderada, hallazgos compatibles con esteatohepatitis crónica en estadio 2, decidiéndose cirugía.
Colangio-resonancia magnética en secuencia T2 (A), se observa marcada dilatación de la vía biliar intrahepática, con imágenes litiásicas a nivel de las ramas de ambos lóbulos y en zona proximal del conducto hepático común. Tomografía axial computarizada con contraste. Corte trasversal (B), marcada dilatación de la vía biliar intrahepática bilateral, imágenes litiásicas a nivel de las ramas de ambos lóbulos. Corte coronal (C) dilatación de la vía biliar de predominio derecho, con imágenes litiásicas en zona proximal del conducto hepático común, asociado a adenopatías periportales.
En la misma se observa agenesia vesicular con presencia de fístula hepático-duodenal, esteatosis hepática y múltiples cálculos en vía biliar principal, así como en todo el árbol biliar intrahepático, fundamentalmente en LHI. Se realiza extracción de cálculos en ambos conductos biliares proximales y, mediante técnica endoscópica, utilizando cistoscopio flexible se extraen cálculos en ramas biliares periféricas con fragmentación de algunos de ellos, con el láser de holmio (fig. 2), posteriormente se realiza la resección de la vía biliar junto a la fístula hepático-duodenal, finalizando con una derivación hepatoyeyunal. La anatomía patológica definitiva de la pieza extraída observa la pared del conducto biliar, con fibrosis, inflamación de predominio crónico inespecífico y áreas de hemorragia. Sin evidencia de malignidad. El paciente evoluciona favorablemente sin complicaciones postoperatorias y, actualmente, 8 meses después de la cirugía, se encuentra asintomático, con ecografía de control, sin hallazgos patológicos y controles analíticos con valores dentro de la normalidad, bilirrubina 0,44mg/dl (rango normal: 0-1,00mg/dl), GPT 34,5U/l (rango normal: 0-45,0U/l), GOT 23,7U/l (rango normal: 5-37,0U/l), gamma GT 106,0U/l (rango normal: 0-45,00U/l) y fosfatasa alcalina 106,0U/l (rango normal: 30-120,0U/l). No existieron causas que justificaran la hepatolitiasis en este paciente (parasitosis o estenosis de la vía biliar), esto asociado a las alteraciones congénitas observadas lo hacen ser un caso único.
El tratamiento endoscópico con láser, inicialmente utilizado y desarrollado en las enfermedades urológicas3,4, pudiera ser la opción de elección para las litiasis intrahepáticas bilaterales, sobre todo cuando se presentan en pacientes en mal estado general y no se asocian a alteraciones anatómicas como la estenosis de la vía biliar o la atrofia hepática, evitando así una resección hepática5. En este caso observamos la presencia de litiasis bilaterales de diferentes tamaños en ramas principales y periféricas del árbol biliar, por lo que se debe evitar la hepatectomía, extrayendo los cálculos más grandes y accesibles manualmente, y dejando los más pequeños y periféricos para su destrucción con el láser de holmio, obteniendo así un resultado quirúrgico combinado satisfactorio.
El láser de holmio es un sistema de referencia actual para la fragmentación litiásica endoscópica, con menor complejidad técnica y mayor tasa de fragmentación que sus antecesores (pulsado de colorante, FREDDY, etc.)5,6. Este produce y libera energía de forma pulsada, consiguiendo minimizar las lesiones térmicas en estructuras vecinas, su longitud de onda está muy próxima al pico de absorción del agua, lo que le confiere gran capacidad de fragmentación litiásica y la relativa debilidad de su onda de choque disminuye la movilización de la litiasis, evitando su migración3,6.
Utilizado recientemente con un abordaje percutáneo7, algunas series demuestran que su uso disminuye el tiempo quirúrgico, la estancia postoperatoria, la tasa de complicaciones y la presencia de litiasis residual, pero manteniendo las tasas de recidivas similares a las de otros tratamientos e incluso superiores a la hepatectomía en hepatolitiasis unilaterales5,8. Aunque es eficaz, requiere un acceso biliar prolongado y, a menudo, múltiples procedimientos para asegurar la limpieza total de los cálculos9. La vía de acceso ideal para su uso sería la percutánea mediante técnicas de radiología intervencionista7, utilizando el abordaje quirúrgico laparoscópico o abierto para casos de difícil localización o gran tamaño5,6. Aunque las indicaciones continúan siendo variadas, la mayoría de los autores utilizan esta técnica cuando existen cálculos únicos mayores de 2cm, múltiples, bilaterales, impactados o de difícil localización, realizando previamente alguna técnica endoscópica de extracción, como la CPRE sin éxito5–9.
El uso de esta técnica asociada o no a la hepatectomía nos demuestra un enfoque novedoso que requerirá de nuevos estudios para confirmar sus beneficios a largo plazo, llegando a ser en un futuro la técnica de elección en el tratamiento de las litiasis hepáticas.
Conflicto de interesesLos autores de este trabajo declaran no tener ningún conflicto de intereses.
