Sr. Director: La fenitoína es un fármaco anticomicial que produce hepatotoxicidad en forma de una reacción de tipo idiosincrásica por mecanismo de hipersensibilidad1. Presentamos el caso de un paciente que desarrolló hepatotoxicidad crónica por fenitoína de forma asintomática, que revirtió con la retirada del fármaco.
Varón de 41 años sin hábitos tóxicos, remitido para estudio por presentar alteración de la bioquímica hepática en los 6 meses previos, encontrándose asintomático. Como único antecedente destacaba la toma de fenitoína desde hacía un año por crisis epilépticas. La exploración física era normal. La analítica evidenciaba: GPT de 92 U/l, GGT de 668 U/l, fosfatasa alcalina (FA) de 403 U/l; el resto de parámetros bioquímicos y hematológicos, así como el estudio de coagulación eran normales. Las serologías de virus de las hepatitis B y C, y el resto de virus hepatotropos fueron negativas. El estudio de autoinmunidad fue negativo y el metabólico, normal. Se realizó ecografía abdominal, que cursó sin alteraciones. La biopsia hepática evidenció tejido hepático que conservaba su arquitectura, sin fibrosis relevante. Los tractos portales no presentan alteraciones. En los lobulillos existía mínimo infiltrado inflamatorio difuso mixto. Se observó esmerilización de citoplasmas hepatocitarios, que comprometía al 30% de las células hepáticas, de localización preferente en la zona centrolobulillar, sin esteatosis ni pigmento biliar y mínima siderosis. El diagnóstico anatomopatológico consistió en cambios sugestivos de hepatotoxicidad. La inmunohistoquímica del virus B fue negativa. Ante el diagnóstico histológico se retiró la fenitoína, apreciando una progresiva mejoría de la bioquímica hepática en las analíticas practicadas al primer y al tercer meses tras la suspensión del fármaco (primer mes: GPT 77 U/l, GGT 438 U/l, FA 408 U/l; tercer mes: GPT 51 U/l, GGT 50 U/l, FA 217 U/l).
La hepatotoxicidad inducida por fenitoína consiste en una reacción de tipo idiosincrásica que ocurre de modo impredecible en menos del 1% de los casos, no ligado a la dosis, y que aparece de forma temprana, generalmente durante las primeras 6 semanas de tratamiento2. Aunque se desconoce el mecanismo hepatotóxico de la fenitoína, se postula que el principal mecanismo subyacente es la hipersensibilidad (inmunoalergia), mediante la formación de complejos fármaco-proteínas que actúan como neoantígenos, desencadenando una respuesta humoral y/o celular, o bien por la existencia de una variabilidad genética de las isoenzimas del citocromo P450, que determina la producción de metabolitos tóxicos3.
Los síntomas de presentación son fiebre, anorexia, mialgias y artralgias, y se acompañan de linfadenopatía, exantema y hepatomegalia1,4. En el hígado se produce una hepatitis aguda, con elevación de transaminasas y, en ocasiones, ictericia. Con la retirada de la fenitoína se resuelve el cuadro clínico, y éste es el principal criterio diagnóstico. La readministración del fármaco conlleva una reaparición del mismo, en ocasiones de mayor gravedad que el inicial5.
En el caso que presentamos se descartaron otras causas de hepatopatía, la histología hepática demostraba toxicidad farmacológica y, además, con la retirada de la fenitoína se observó un descenso progresivo de las enzimas hepáticas, por lo que existen criterios suficientes que permiten concluir que la alteración está inducida por la fenitoína. El cuadro aparece de forma tardía y cursa de forma asintomática, por lo que no se trata de la reacción tóxica aguda que es común en la toxicidad por la fenitoína.
Como conclusión, aunque es muy infrecuente, debe considerarse la toxicidad crónica por fenitoína en el diagnóstico diferencial de las alteraciones enzimáticas hepáticas crónicas.
