Sr. Director: La fístula biliar externa espontánea fue inicialmente descrita por Thilesus en 1670 y era realmente común en el siglo xix antes de la cirugía biliar moderna1. Desde 1900 hasta 1990 se han comunicado unos 65 casos en la bibliografía mundial1,2. Su rareza en los últimos años es debido a la disponibilidad de antibióticos de amplio espectro, al diagnóstico temprano con ecografía de la litiasis biliar y a la mejoría de las técnicas quirúrgicas sobre el árbol biliar3. Se presenta un cuadro de fístula biliocutánea.
Varón de 80 años con antecedentes de hipertensión arterial, y colelitiasis que consultó por dolor en hipocondrio derecho intermitente de un mes de evolución. En los últimos 10 días venía apreciando una tumoración en región subcostal derecha que cambiaba según la posición y sensación distérmica.
En la exploración física destacaba una temperatura de 37,4 °C y una tumoración dura no fluctuante de unos 5 cm de diámetro en región subcostal derecha. En el análisis de sangre destacaba: leucocitos de 11.010/µl, velocidad de sedimentación globular (VSG) de 69 mm en la primera hora, y proteína C reactiva de 144 mg/l. La ecografía abdominal evidenciaba en el hígado una imagen quística calcificada de 37 mm en el segmento lateral del lóbulo hepático derecho sugestiva de quiste hidatídico, así como una vesícula escleroatrófica. La ecografía de la tumoración demostraba características sonográficas mixtas, con contenido sólido y zonas quísticas y afectaba al plano subcutáneo y muscular. La tomografía abdominal evidenciaba un absceso de pared toracoabdominal derecha con burbujas aéreas en su interior con un mayor grosor sobre la fisura hepática interlobar. Se realizó una punción de la tumoración con aguja fina, obteniéndose 5 ml de contenido purulento. A continuación se realizó un incisión, drenaje, lavado y desbridamiento del absceso y se inició tratamiento antibiótico con amoxicilina-ácido clavulánico, 2 g/8 h por vía intravenosa. El paciente quedó afebril en las horas siguientes, si bien continuaba con secreción purulenta continua. Al décimo día el paciente notó la salida por el orificio de drenaje de pus de varios elementos sólidos, de consistencia pétrea de color marronáceo que correspondía a litiasis biliar (fig. 1). Debido al buen estado general del paciente, se procedió al alta hospitalaria con tratamiento antibiótico oral. Tres meses después se intervino al paciente apreciándose una fístula externa, fístula al intestino delgado y vesícula escleroatrófica y se procedió a la desconexión de ambas fístulas y posterior colecistectomía. En el informe anatomopatológico de la pieza, se informa de un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de vesícula biliar.
Fig. 1.
Las fístulas biliares en su mayoría son entéricas (el 77% al duodeno y el 15% al colón) mientras que las externas son raras (< 5%)4. Las fístulas biliocutáneas suelen abrir en el cuadrante superior derecho y en región periumbilical1,5-7, y en menor medida en otras localizaciones del abdomen como en la fosa ilíaca derecha8. La perforación de la vesícula suele ser consecuencia de una litiasis biliar, de una colecistitis asociada a litiasis o no, y más raramente por una neoplasia de vesícula biliar. Tras la inflamación de la vesícula se originan adherencias de éstas con la pared abdominal, y posteriormente se perfora la vesícula y aparece un absceso por continuidad sobre la pared abdominal que puede erosionar la piel1,7.
Este cuadro es más frecuente en mujeres, ancianos y pacientes diabéticos1,3,4-8. Puede cursar con una tumoración o masa de pared abdominal generalmente cambiante6,7 o con la aparición de fístula3,7. Por la fístula suele drenar contenido purulento3,8 o bilis7 y en algunos casos se observa la expulsión de litiasis biliar por la fístula6,8, como ocurrió en este caso.
El tratamiento de la fístula aguda requiere un adecuado drenaje, antibióticos y medidas generales de soporte. Hasta en un 20% de los casos la fístula biliar externa espontánea puede curar de forma espontánea1. Si bien se prefiere esperar que se autolimite el drenaje del contenido purulento para realizar una colecistectomía electiva con previa realización o no de fistulografía por el orificio3,5,7. En caso de drenaje de abundante contenido por la fístula se practicaría una exploración del árbol biliar sin demora3,7. Ante todo paciente con masa en hipocondrio derecho o el drenaje de contenido purulento o biliar a través de fístula en hipocondrio derecho o epigastrio se debería sospechar la posibilidad de una fistula biliocutánea.
