Sr. Director: El carcinoma primario indiferenciado de célula pequeña de esófago (carcinoma microcítico) es una neoplasia infrecuente y de mal pronóstico, por su comportamiento agresivo, con alta frecuencia de metástasis. Describimos el caso de un paciente que presentó un carcinoma primario e indiferenciado de célula pequeña tipo Oat-cell de esófago sin evidencia clínica de metástasis a distancia, y del mismo modo realizamos una revisión de los distintos factores pronósticos y estrategias terapéuticas que en la actualidad se debaten en relación con esta neoplasia.
Varón de 63 años que ingresó desde el servicio de urgencias por disfagia alta brusca con impactación de bolo alimenticio. Entre sus antecedentes destacó un importante hábito tabáquico, cardiopatía isquémica crónica estable y diabetes mellitus tipo 2. El paciente ingresó con mal estado general (ECOG 3), y en la exploración física general no se hallaron adenopatías periféricas ni otros hallazgos patológicos en la exploración por aparatos. El hemograma, la bioquímica y el CEA fueron normales. En su ingreso se realizó una esofagoscopia y se observó en la zona del esófago cervical y a 2 cm de la boca de Killian un cuerpo extraño, que se extrajo endoscópicamente. Debajo de éste y a 20 cm de la arcada dental se visualizó una neoformación vegetante que impedía la progresión del endoscopio. El tránsito esofagogastroduodenal evidenció una estenosis esofágica de unos 15 cm de longitud, con rigidez del segmento afectado e irregularidades de la mucosa de aspecto varicoide, con un componente exofítico añadido en su zona craneal. La exploración gástrica y duodenal fue normal. Las biopsias esofágicas se informaron como fragmentos de mucosa infiltrada por un carcinoma indiferenciado de célula pequeña tipo Oat-cell, con positividad para enolasa, cromogranina y sinaptofisina. La tomografía axial computarizada (TAC) reveló un engrosamiento de la pared esofágica que se extendía desde esófago cervical hasta esófago subcarinal, con abundantes adenopatías paraesofágicas superiores y paravertebrales, sin evidenciarse lesiones parenquimatosas pulmonares. La resonancia magnética (RM) de tórax confirmó estos hallazgos, y se descartó la afección de cuerpos vertebrales así como de la aorta descendente y el cayado aórtico. Sí parecía probable la afección de la pared traqueal en la carina. La TAC y la ecografía abdominales fueron normales. Se le propuso poliquimioterapia con carboplatino-etopósido y radioterapia. Recibió dos ciclos de dicho esquema, tras lo cual el paciente decidió seguir tratamiento en otro centro. Falleció a los 3 meses del diagnóstico, tras la administración de otro ciclo de quimioterapia.
El carcinoma microcítico de esófago es una entidad muy poco frecuente. Desde que McKeown describió los primeros casos de Oat-cell esofágicos en 19521, se han comunicado hasta la fecha poco más de 250 casos en la bibliografía (Medline, hasta diciembre de 2000). Representa aproximadamente el 1,1-2,8%2,3 de los distintos tumores esofágicos, aunque en algunas zonas geográficas como Japón se describen series en las que el carcinoma microcítico de esófago alcanza una incidencia superior (7,6-9%)4,5. Aunque los factores de riesgo parecen superponibles a los del carcinoma microcítico de pulmón, debido al escaso número de pacientes que se describen, no se ha podido establecer una relación de causa-efecto entre el hábito tabáquico y el carcinoma de célula pequeña esofágico. La mayoría de estos tumores se localizan en la parte media y segmentos inferiores del esófago; sin embargo, no se han podido establecer diferencias en cuanto a la clínica de inicio (disfagia y pérdida de peso) con respecto al carcinoma epidermoide esofágico. Al igual que los Oat-cell de pulmón, la variedad esofágica presenta un comportamiento agresivo, y se ha detectado hasta en el 49% de los casos metástasis en el momento del diagnóstico6. En el estudio de extensión del carcinoma indiferenciado de célula pequeña del esófago se define, por analogía con el carcinoma microcítico de pulmón, a la enfermedad limitada como la masa tumoral confinada al esófago y tejidos periféricos con o sin metástasis linfáticas regionales. La enfermedad extendida o diseminada se define como el tumor que sobrepasa el área locorregional (cualquier T,N,M1).
Debido a que el carcinoma microcítico de esófago presenta características clínicas e histológicas similares a las del pulmón, se ha propuesto utilizar los mismos esquemas de quimioterapia. Kelsen et al7 describieron en 1980 el primer caso tratado con quimioterapia sola, utilizando inicialmente una combinación de etopósido y cisplatino seguida por ciclofosfamida-doxorubicina-vincristina. Se logró una respuesta parcial y el paciente falleció a los 10 meses debido a enfermedad metastásica. Posteriormente, Van der Gaast et al8 publicaron una serie de 11 casos de carcinoma microcítico extrapulmonar tratados con diferentes esquemas de poliquimioterapia (utilizando diferentes combinaciones de los siguientes fármacos: cisplatino, etopósido, doxorubicina, vincristina, ciclofosfamida, bleomicina y mitomicina) y tras los cuales se obtuvo una supervivencia media de 12 meses. En esta misma serie se observó una supervivencia prolongada en los casos de enfermedad limitada al esófago, en los que tras conseguir una respuesta completa con quimioterapia, se utilizó radioterapia local. En la serie de 13 casos presentados por el Massachusetts General Hospital9, se logró en un paciente con enfermedad limitada al esófago una supervivencia mayor de 24 meses tras utilizar quimiorradioterapia seguida de braquiterapia esofágica endoluminal. Pese a que sigue siendo controvertido el uso del tratamiento quirúrgico en el carcinoma microcítico de esófago, se han propuesto con intención curativa en la enfermedad locorregional los tratamientos combinados basados en la esofaguectomía más quimioterapia preoperatoria con o sin radioterapia y se ha llegado a lograr en algunos casos supervivencias muy prolongadas10. Casas et al6 analizaron los casos descritos en la bibliografía y observaron que en la enfermedad limitada son factores pronósticos favorables la edad menor o igual a 60 años y el tamaño tumoral menor o igual a 5 cm. Se concluyó que el tratamiento debe asociar quimioterapia al tratamiento local. Cabe destacar que no hallaron diferencias en la supervivencia respecto al tipo de tratamiento local elegido (cirugía o radioterapia), aunque el número limitado de casos no permita descartar un beneficio de la cirugía. En la enfermedad diseminada, el estado general del paciente es el mejor factor pronóstico, ya que de él depende la decisión de tratamiento activo y la tolerancia al mismo.
