Sr. Director: En los brotes graves de colitis ulcerosa resistentes a tratamiento con corticoides intravenosos, tanto la ciclosporina como el infliximab han demostrado ser eficaces para controlar los síntomas y evitar la colectomía1–3. Sin embargo, se dispone de una escasa experiencia en la administración consecutiva de ambas terapias en un mismo paciente4,5. En el número de mayo de su revista se publicó un artículo del cual somos coautores, en el que se cita un caso al que se le administraron ambos fármacos6.
Se trata de un paciente de 63 años de edad, hemorroidectomizado 5 años antes, ex fumador desde hacía 6 meses y en tratamiento de mantenimiento con 5-ASA 3 g/día oral. Fue diagnosticado de colitis ulcerosa izquierda en junio de 1992, y hasta la fecha había presentado 2 episodios de exacerbación de actividad leve-moderada que fueron controlados con esteroides orales. Ingresa por presentar una brote de actividad grave (índice de Truelove modificado = 21 puntos). Se descartó una sobreinfección por citomegalovirus en la rectoscosigmoidoscopia, que fue informada como colitis ulcerosa en actividad endoscópica grave (anatomopatológica con actividad grave). Tras administrar corticoides intravenosos en dosis plenas durante 7 días, y ante la falta de respuesta, se decide iniciar tratamiento con ciclosporina 4 mg/kg/día, con ajuste de la dosis diaria durante 10 días, y tratamiento local asociado con 5-ASA. Ante la muy escasa respuesta clínica a la ciclosporina, con persistencia de las deposiciones sanguinolentas en número mayor de 6 al día (índice de Truelove modificado = 17 puntos), se indicó tratamiento quirúrgico, que el paciente rechazó, por lo que se optó, con su consentimiento, por administrar infliximab 5 mg/kg/día en pauta de 0, 2, 6 semanas (con mantenimiento cada 8 semanas durante 54 semanas si persistía la mejoría) y mantener el tratamiento tópico rectal y los esteroides intravenosos. Tras la segunda dosis de infliximab, el paciente presentó una progresiva mejoría (2 deposiciones al día sin sangre, índice de Truelove modificado = 12 puntos), por lo que se le dio el alta hospitalaria con esteroides orales en pauta descendente, azatioprina 2,5 mg/kg y 5-ASA 3 g/día oral. A las 54 semanas se suspende infliximab, tras lo cual el paciente permaneció asintomático, y se suspendieron los esteroides a los 90 días del alta sin volver a precisarlos nuevamente. La endoscopia de control al año del alta apreciaba una mucosa con pérdida del patrón vascular, levemente hiperémica y formaciones seudopolipoideas (actividad endoscópica y anatomopatológica leve). Se constató una hipertransaminasemia leve durante la fase de administración de la ciclosporina y no se observó ningún otro efecto secundario durante el año de seguimiento.
La administración consecutiva de ciclosporina e infliximab no ha sido aceptada, debido a los posibles efectos secundarios en pacientes gravemente enfermos, aunque hay algunas comunicaciones con resultados discordantes4,5 respecto a la eficacia y los posibles efectos secundarios. Por tanto, aunque este paciente presentó mejoría clínica y evitó la colectomía al cabo de un año, en pacientes con muy mal estado general, muy desnutridos o sépticos, la colectomía debe considerarse una técnica de elección.
