Actualmente sigue discutiéndose el posible efecto del cansancio del explorador sobre los resultados de las colonoscopias. Pretendemos analizar posibles diferencias en cuanto a exploraciones completas e índice de pólipos y adenomas diagnosticados en las endoscopias, según fueran efectuadas al principio o al final de cada sesión de trabajo continuado, y valorar la influencia del número de orden de realización de la colonoscopia (queue position) sobre los índices de lesiones detectadas.
Pacientes y métodosEstudio retrospectivo de 1.000 colonoscopias ambulatorias, sucesivas y divididas en 2 grupos: «inicial» y «final». Tras excluir 95 exploraciones mal preparadas y comprobar la homogeneidad de los grupos en cuanto a características y antecedentes de los pacientes, comparamos la frecuencia de exploraciones completas y el índice de pólipos y adenomas entre ambos bloques. Analizamos posibles diferencias en la frecuencia de lesiones polipoideas, según el número de orden de realización de la colonoscopia.
ResultadosLos índices globales de pólipos y adenomas fueron 44,2 y 30,5%, respectivamente, sin diferencias significativas entre los 13 exploradores; pólipos: p=0,21, y adenomas: p = 0,63. Comparando los grupos «inicial» (n=532) y «final» (n=373), no encontramos diferencias en cuanto a exploraciones completas (97,2 versus 99,4% [p=0,92]), ni índice de pólipos (45,9 versus 41,8% [p=0,23], ni adenomas (30,8 versus 30% [p=0,80] o adenomas serrados (2,1 versus 1,6% [p=0,62]). El índice de lesiones detectadas no varió en relación con la queue position: pólipos, p=0,60, y adenomas, p=0,83.
ConclusionesEn nuestro medio, el posible cansancio del explorador al final de la agenda de trabajo no influyó en el porcentaje de colonoscopias completas, ni en los índices de pólipos o adenomas diagnosticados. Tampoco registramos diferencias en cuanto a lesiones polipoideas detectadas en relación con el número de orden de realización de la colonoscopia.
Nowadays, the possible effect of endoscopist fatigue on the results of colonoscopies is under discussion. We aimed to analyze possible differences in cecal intubation and the polyp and adenoma detection rate, depending on whether colonoscopies were performed at the beginning or at the end of the daily endoscopy session and to analyze the influence of the queue position on the detection rate.
Patients and methodsA retrospective study was performed with 1,000 ambulatory and consecutive colonoscopies, divided into 2 groups: «early» and «late» procedures. A total of 95 colonoscopies were excluded due to poor colon cleansing. After confirming that patient characteristics were homogenous in the two groups, we compared the frequency of complete colonoscopies and the polyp and adenoma detection rate. Possible differences between the 2 groups in the polyp detection rate according to the colonoscopy schedule were analyzed.
ResultsThe overall polyp and adenoma detection rates were 44.2 and 30.5%, respectively, with no significant differences among 13 different endoscopists; polyps: p = 0.21; adenomas: p=0.63. No significant differences were found between the «early group» (n= 532) and the «late group» (n = 373) in the rates of complete colonoscopies [97.2 vs 99.4% (p=0.92)], the polyp detection rate [45.9 vs 41.8% (p=0.23)], the adenoma detection rate [30.8 vs 30% (p=0.80)] or the serrated adenoma rate [2.1% vs 1.6% (p=0.62)]. The lesion detection rate did not vary in relation to the «queue position»: polyps [p = 0.60, and adenomas: p = 0.83.
ConclusionsIn our series, endoscopist fatigue at the end of the day had no influence on the complete colonoscopy rate or on the polyp and adenoma detection rate. There were no differences in the number of polypoid lesions detected according to the timing of the colonoscopy schedule.
Actualmente, la colonoscopia se sigue considerando como el «patrón oro» para el diagnóstico de las alteraciones orgánicas colorrectales y, dentro de ellas, las lesiones neoplásicas: adenomas y carcinomas1,2. Por otra parte, la resección endoscópica de los adenomas ha mostrado una gran efectividad en la prevención del cáncer colorrectal, con unas tasas de reducción del carcinoma mediante la polipectomía que ascienden al 50-90%3–6. Todo ello confirma la importancia de esta exploración y justifica la necesidad de que se realice con un alto nivel de calidad7,8. Uno de los factores que pueden influir en dicho nivel de calidad es la aparición de cansancio en el endoscopista que efectúa la exploración4.
En el año 2006, Sanaka et al. publican un significativo aumento del porcentaje de exploraciones incompletas entre las colonoscopias efectuadas al final de la agenda de trabajo, que atribuyen a la «fatiga del endoscopista», acumulada a lo largo de su jornada laboral9. Estos resultados han sido discutidos, sin confirmarse en un trabajo posterior10. De mayor trascendencia práctica ha sido el análisis de la posible relación entre el cansancio del explorador y la tasa de adenomas diagnosticados. En un primer estudio realizado en 2009 se postula que las últimas endoscopias del día registran un porcentaje menor de pólipos adenomatosos11. Los análisis publicados en estos últimos 3 años muestran unos resultados totalmente contradictorios, ya que unos defienden que el diagnóstico de los pólipos se mantiene estable a lo largo de la jornada4,12–14, mientras otros autores confirman una menor detección de adenomas a medida que se acumula el trabajo del endoscopista15–17, lo que aconsejaría revisar la programación de las unidades de endoscopia digestiva. Dos trabajos más recientes, publicados en 2011 y 20124,16, proponen el estudio del número de orden de realización de la colonoscopia por parte de un mismo explorador, que denominan «queue position», como el índice más adecuado para valorar la fatiga del endoscopista y su posible relación con el índice de adenomas diagnosticados. También en este aspecto, los resultados comunicados son claramente discordantes, por lo que no disponemos de suficientes datos para confirmar o rechazar esta hipótesis.
En la revisión bibliográfica efectuada, no encontramos ningún estudio realizado en España sobre este tema. Dados los diferentes sistemas y horarios de trabajo de las unidades de endoscopia en los diversos países, nos planteamos revisar los efectos del posible cansancio del endoscopista sobre algunos resultados de las colonoscopias en nuestro medio. El objetivo del trabajo sería, en primer lugar, analizar posibles diferencias en cuanto a la frecuencia de exploraciones completas según que las colonoscopias fueran realizadas en la primera o en la segunda mitad de la sesión de trabajo. En segundo término, estudiaríamos la presencia de eventuales diferencias en el porcentaje y las características de los pólipos y los adenomas diagnosticados en ambos bloques de trabajo. Por último, revisaríamos el posible efecto de la queue position sobre el índice de pólipos y adenomas registrados durante las colonoscopias.
Pacientes y métodosEfectuamos un estudio retrospectivo y observacional de 1.000 colonoscopias, efectuadas de modo consecutivo en nuestro servicio durante el primer semestre de 2011, incluyendo tanto pacientes con síntomas clínicos como sujetos asintomáticos, con antecedentes personales o familiares de lesiones neoplásicas colorrectales. Las endoscopias se realizaron de modo ambulatorio, bajo sedación con perfusión intravenosa de Propofol® y control por anestesista. Se excluyeron las endoscopias efecuadas por MIR, así como los casos de colonoscopias que se habrían «repetido» por mala preparación previa o resección incompleta de los pólipos. Los pacientes tomaron la totalidad de la preparación: 2 dosis de picosulfato sódico (Citrafleet®), durante la tarde del día previo a la colonoscopia.
La agenda de trabajo continuado de la sala se componía de 2-3 gastroscopias y un máximo de 9 colonoscopias. Dividimos las exploraciones en 2 grupos o bloques: «principio» y «final». El grupo «principio» incluye, además de 2 gastroscopias, las 4 primeras colonoscopias realizadas y el grupo «final» las restantes endoscopias de la sesión. Los pacientes estaban citados cada 30 min y cada bloque correspondía teóricamente a 3,5 h de trabajo. Todas las exploraciones fueron realizadas a lo largo de la mañana por un mismo equipo de médico y enfermera, ambos con amplia experiencia en endoscopia y que no efectuaban ese día ningún otro tipo de actividad asistencial. La puntuación de la queue position vino dada por el número de orden en la realización de cada exploración por un mismo endoscopista, incluyendo tanto las gastroscopias como las colonoscopias.
Comprobamos la homogeneidad de los grupos «principio» y «final» en cuanto a las características de los pacientes: sexo, edad, presencia o no de síntomas como motivo de la exploración, antecedentes personales de pólipos o cáncer colorrectal, y antecedentes familiares en primer grado de carcinoma colorrectal. También se comparó la limpieza del colon durante la exploración, dividiéndola en buena, regular y mala, según los datos del informe endoscópico, que se basan en criterios previamente consensuados en nuestro servicio y muy similares a los de otros centros de trabajo (limpieza buena: visualización correcta de la mucosa; regular: contenido líquido aspirable, que permite un aceptable examen de la mucosa, y mala limpieza: contenido sólido o líquido no aspirable, que afecta al estudio de la mucosa).
Determinamos el índice global de detección de pólipos y adenomas, estudiándose las variaciones registradas entre los diferentes endoscopistas. A continuación analizamos las posibles diferencias entre los grupos «principio» y «final» en cuanto a las siguientes variables: porcentaje de colonoscopias completas, frecuencia de pólipos, carácter único o múltiple de los mismos, tamaño del pólipo mayor, e histología de las lesiones diagnosticadas. Los pólipos se clasificaron en pólipos serrados (pólipo hiperplásico, adenoma serrado sésil y adenoma serrado tradicional), adenomas (tubulares, túbulo-vellosos y vellosos) y adenomas avanzados. Consideramos adenomas avanzados las lesiones que presentaran displasia de alto grado, componente velloso o tamaño igual o superior a 1 cm de diámetro mayor.
Finalmente, calculamos el índice de pólipos y de adenomas detectados para cada valor de la queue position, estudiando las posibles diferencias registradas en cuanto a la frecuencia de lesiones diagnosticadas con respecto al número de orden de la exploración.
Para el estudio estadístico empleamos el test de la t de Student para la comparación de variables cuantitativas y los de Fisher y ji al cuadrado para las cualitativas. Consideramos significativos los valores de p<0,05. El trabajo contó con la autorización del comité ético de nuestro centro para la revisión de las historias clínicas informatizadas de los pacientes.
ResultadosDe las 1.000 endoscopias analizadas, 574 correspondieron al grupo «inicio» y 426 al grupo «final». En la tabla 1 se detallan las características generales de los pacientes y las diferencias registradas entre ambos grupos en cuanto al sexo y edad, presencia o no de síntomas clínicos y antecedentes personales o familiares de lesiones neoplásicas colorrectales. También se incluye la frecuencia de mala preparación del colon entre las exploraciones efectuadas al principio y al final de la sesión de trabajo.
Descripción de las características de la serie global y de los grupos «inicio» y «final»
| Variable | GlobalN: 1.000 (%) | PrincipioN: 574 (%) | FinalN: 426 (%) | p |
| Sexo femenino | 532 (53,2) | 314 (54,7) | 218 (51,2) | 0,27 |
| Edad (años) | 57,6 ± 14 | 57,4± 13,8 | 57,9± 14,2 | 0,58 |
| Sujetos asintomáticos | 507 (50,7) | 284 (49,5) | 223 (44) | 0,37 |
| Antecedente personal de pólipo colorrectal | 228 (22,8) | 132 (23) | 96 (22) | 0,86 |
| Antecedente personal de cáncer colorrectal | 71 (7,1) | 37 (6,4) | 34 (8) | 0,35 |
| Antecedente familiar de cáncer colorrectal | 233 (23,3) | 127 (22,1) | 106 (24,9) | 0,31 |
| Mala limpieza del colon | 95 (9,5) | 42 (7,3) | 53 (12,4) | 0,009 |
Las colonoscopias realizadas en la segunda parte de la jornada laboral presentaron una significativa mayor frecuencia de mala preparación: 12,4% con respecto a las del principio, 7,3% (p=0,009; OR=1,75 [1,14-2,68]). Como la limpieza de la exploración puede influir en el resultado diagnóstico y terapéutico de la colonoscopia, se excluyeron los 95 casos de mala preparación. Los resultados de las 905 exploraciones restantes, efectuadas con una limpieza adecuada, se resumen en la tabla 2. Al haber registrado tan solo 2 casos de adenoma serrado tradicional y, a efectos estadísticos, se han agrupado con los 15 casos de adenoma serrado sésil, bajo la denominación común de «adenomas serrados». Dado que los adenomas serrados no son asimilables al resto de los adenomas (tubulares, túbulo-vellosos o vellosos), dichas lesiones serradas se han analizado por separado, no incluyéndolas a la hora de determinar el índice de adenomas diagnosticados.
Resultados de las 905 colonoscopias con preparación adecuada
| Variable | Número | Porcentaje |
| Colonoscopias completas | ||
| Completas | 880 | 97,2 |
| Incompletas | 25 | 2,8 |
| Lesión no franqueable | 7 | 0,7 |
| Pólipos | 400 | 44,2 |
| Únicos | 182/400 | 45,5 |
| Múltiples | 218/400 | 54,5 |
| Pólipos < 5 mm | 229/400 | 57,3 |
| Histología de los pólipos | ||
| Pólipo hiperplásico | 107 | 11,8 |
| Adenomas serrados | 17 | 1,9 |
| Adenoma | 276 | 30,5 |
| Adenoma avanzado | 69 | 7,6 |
El índice global de lesiones diagnosticadas fue del 44,2% para los pólipos y del 30,5% para los adenomas. Las endoscopias fueron realizadas por 13 médicos de plantilla, con amplia experiencia en endoscopia diagnóstica y terapéutica. La mediana de exploraciones efectuada por cada especialista fue de 55 (49-164). El número de colonoscopias realizadas por cada explorador, así como el índice de pólipos y adenomas detectado por cada endoscopista se recoge en la figura 1. No se observaron diferencias significativas en lo referente a la frecuencia de pólipos (p=0,21) ni de adenomas entre los diversos exploradores (p=0,63).
Al comparar las 532 colonoscopias del grupo «inicio» y las 373 del «final», vemos que no se registraron diferencias en cuanto a exploraciones completas entre ambos grupos (p=0,92). Grupo «inicio»: completas=517 (97,2%); incompletas=15 (2,8%), de las cuales 4 lo fueron por lesión estenosante no franqueable (0,8%). Grupo «final»: completas=363 (99,4%); incompletas=(0,6%), de ellas, 2 por lesión infranqueable (0,12%).
En la tabla 3 se recogen las diferencias, no significativas, entre los 2 grupos con respecto a la frecuencia y características de los pólipos diagnosticados, así como su clasificación histológica.
Frecuencia y características de las lesiones polipoideas diagnosticadas en los 2 grupos
| Variable | Principio (%) | Final (%) | p |
| Pólipos | 244/532 (45,9) | 156/373 (41,8) | 0,23 |
| Pólipos múltiples | 141/244 (53,3) | 68/156 (56,4) | 0,54 |
| Pólipos < 5 mm | 143/244 (58,6) | 86/156 (55,1) | 0,49 |
| Adenomas serrados | 11/532 (2,1) | 6/373 (1,6) | 0,62 |
| Adenomas | 164/532 (30,8) | 112/373 (30) | 0,80 |
| Adenomas avanzados | 35/532 (6,6) | 34/373 (9,1) | 0,16 |
En las siguientes figuras se exponen las frecuencias de pólipos (fig. 2) y de adenomas (fig. 3), en relación con el número de orden de realización de la exploración, efectuada por un mismo endoscopista. No se han registrado diferencias significativas entre el índice de pólipos ni entre el de adenomas y la puntuación en la queue position: p=0,60 y p=0,83, respectivamente.
Dados los buenos resultados de la colonoscopia en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones premalignas colorrectales, asistimos en estos últimos años a un aumento en los requerimientos de las unidades de endoscopia14, que producen en muchos casos una sobrecarga en sus agendas de trabajo. Paralelamente a esta mayor exigencia cuantitativa, se viene profundizando en los criterios de calidad que deben cumplir las unidades de endoscopia digestiva, con el fin de reducir los riesgos de la colonoscopia y mejorar los resultados obtenidos7,8.
Uno de los aspectos que siguen estando en discusión es el efecto de la posible fatiga que pueda acumular el endoscopista durante su jornada laboral y su eventual repercusión sobre algunos hallazgos de las exploraciones. La colonoscopia es una técnica que requiere un elevado nivel de atención por parte de quienes la realizan. La repetición de las endoscopias puede provocar cansancio, con la aparición de errores cognitivos o de percepción, que repercutan en el resultado final de la exploración4. La fatiga acumulativa está descrita y aceptada en el desempeño de otras actividades, como las de los controladores aéreos y pilotos de aviación18, o conductores de vehículos19, por lo que se han regulado estrictas normativas para intentar evitarlas. Igualmente y ya en el ámbito médico, se ha reconocido el efecto negativo de la fatiga en el trabajo de anestesistas20, cirujanos21,22 y servicios médicos23–25.
El primer estudio acerca del posible efecto del cansancio acumulado sobre los resultados de las colonoscopias se centró en analizar retrospectivamente el porcentaje de exploraciones incompletas o repetidas entre las endoscopias efectuadas en el horario de mañana y de tarde9. Observaron cómo el índice de exploraciones incompletas era significativamente menor si se realizaban por la mañana (4,1%), que si se efectuaban por la tarde (6,5%). Por ello se ha aconsejado que ante una colonoscopia en la que se sospecha la dificultad para llegar al ciego, es preferible efectuarla al principio de la jornada26. En este mismo sentido, otros autores registran un mayor porcentaje de alcanzar el ciego en las primeras endoscopias, postulando que la frecuencia de exploraciones incompletas se incrementa a partir de la cuarta colonoscopia14. Este estudio tiene la ventaja de ser prospectivo, pero presenta una serie de inconvenientes como son el analizar tan solo 123 endoscopias, realizadas fundamentalmente por especialistas en formación y comparando distintos tipos de pacientes.
Por el contrario, y en un trabajo metodológicamente más adecuado, que incluye a más de 6.000 pacientes, Wells et al.10 observan cómo, al efectuar un análisis multivariable, el sexo masculino, la edad avanzada y la mala limpieza del colon aumentan significativamente la frecuencia de endoscopias incompletas. Al corregir estos factores desaparecen las diferencias en cuanto a exploraciones incompletas entre las colonoscopias realizadas por la mañana y las de por la tarde10.
En el estudio que presentamos hemos comparado el índice de endoscopias completas según se tratara del bloque «inicial» o del grupo «final» de colonoscopias efectuadas ese día por un mismo explorador. En primer lugar, hemos confirmado que ambos grupos de pacientes, inicial y final, fueran homogéneos en cuanto a sexo, edad, frecuencia de casos sintomáticos y asintomáticos y antecedentes personales y familiares de pólipos o cáncer colorrectal. Como en otros trabajos10,27, registramos un índice significativamente superior de casos con mala limpieza del colon en las exploraciones efectuadas en horario más tardío. Este hecho se ha atribuido a que un mayor espacio de tiempo entre la última dosis del laxante y la realización de la endoscopia favorece el paso del material fecaloideo desde el intestino delgado al colon28. Dada la conocida influencia de una preparación inadecuada en los resultados de la colonoscopia15,29–34 y para evitar posibles sesgos, hemos excluido del estudio al 9,5% de pacientes que presentaron una mala limpieza. Al analizar los 905 casos con preparación adecuada, no encontramos diferencias en cuanto a exploraciones completas entre ambos grupos de colonoscopias. Nuestros resultados, al igual que los de Wells et al.10 no parecen confirmar el efecto de un posible cansancio del explorador sobre la tasa de exploraciones incompletas.
Además de las colonoscopias incompletas, otro de los parámetros que miden la calidad de una exploración es el índice de adenomas detectados8,35. Al igual que para las colonoscopias incompletas, el grupo de Sanaka fue el pionero en relacionar, en el año 2009, el índice de adenomas con la posible fatiga del explorador11. Los autores registran una tasa de adenomas significativamente mayor en las exploraciones realizadas por la mañana con respecto a las de tarde, afirmando que la detección de adenomas disminuye por cada hora trabajada y atribuyéndolo al cansancio del endoscopista11. Este estudio ha sido criticado, alegándose que el grupo de mañana tenía una edad más elevada, mayor frecuencia de varones y más antecedentes de pólipos colorrectales, todo lo cual puede incrementar la presencia de adenomas36. Otras publicaciones posteriores obtienen unos resultados similares, contabilizando una menor frecuencia de lesiones polipoideas en el segundo bloque de la agenda15,16, apreciando un descenso de pólipos y adenomas por cada hora16 u hora y media de trabajo15 o en relación con la hora en la que se inicia la exploración17.
Por otra parte, 4 estudios muestran unos resultados contrarios a los anteriores, registrando una frecuencia similar de lesiones al dividir la jornada laboral en 2 bloques4,13,14 o 3 bloques de exploraciones12 o teniendo en cuenta la hora de su realización4.
En nuestra opinión, estos resultados tan claramente discordantes pueden explicarse en buena parte por la diferente metodología empleada en las diversas publicaciones, que afecta a una amplia serie de variables. Así, tenemos trabajos que se limitan a casos de cribado4,11,12,15 frente a otros que incluyen pacientes ingresados14,15, que restringen la edad de inclusión a los mayores de 45 años13 o que eliminan los casos con antecedentes de cáncer colorrectal16. Las condiciones en las que se efectúa la colonoscopia varían: estudios que excluyen los casos con mala preparación11,12, las exploraciones incompletas11,16, o aquellas en las que no conste el tiempo de retirada del endoscopio12. Igualmente, existen diferencias en cuanto al tipo de sedación o anestesia empleada dentro de una misma serie12,16. Así mismo, la clasificación de la preparación del colon es distinta, variando entre 211 o 3 grados de limpieza, validados o no12,15,16. Los grupos de exploraciones que se comparan no son homogéneos: bloques de 312, 413,37 y 5 h de trabajo11,16, variando también el intervalo de citación a los pacientes: 304,11 o 45 min13. Determinados estudios no completan el análisis anatomopatológico, por lo que valoran el índice de pólipos detectados y no el de adenomas12–14. Por último, las publicaciones difieren en cuanto al explorador, incluyendo algunas a especialistas en formación4,11,14,37, que son excluidos en otras12,13,15. Consideramos especialmente importante señalar cómo en algún estudio se comparan grupos de endoscopias realizadas por diferentes médicos dentro del mismo bloque11,14,15; otros en los que cada bloque tiene distinto explorador12, y, finalmente, otros en los que un mismo especialista, en jornada continua, efectúa todas las endoscopias que componen los distintos grupos37.
La mayoría de los trabajos que estudian el posible cansancio del endoscopista se efectuaron en sujetos asintomáticos, dentro de campañas de cribado del cáncer colorrectal4,11,12,15. En nuestro caso, como en muchas de las unidades de endoscopia digestiva de nuestro país, la agenda de trabajo de las salas de colonoscopias ambulatorias incluye tanto pacientes sintomáticos como asintomáticos, citados aleatoriamente en cuanto al horario de realización de la exploración.
Se acepta que uno de los principales factores externos al paciente, que pueden influir en la detección de pólipos, es el grado de experiencia y habilidad del médico que la realiza38–41. En nuestro estudio, la totalidad de los exploradores tenía una amplia experiencia en endoscopia diagnóstica y terapéutica. Analizando los índices de pólipos y adenomas detectados por cada explorador, hemos observado una lógica variación interpersonal, pero que no alcanza significación estadística, lo que muestra la homogeneidad de nuestros especialistas y, en nuestra opinión, refuerza la consistencia de los resultados obtenidos.
Al comparar la frecuencia de pólipos detectados entre los 2 grupos de colonoscopias, observamos un ligero aumento en el bloque inicial: 45,9 frente al final, 41,8%, sin significación estadística. Si, como otros autores11,15,16,37, nos centramos en el índice de adenomas por su mayor trascendencia clínica, los valores observados en las primeras y las últimas endoscopias son prácticamente idénticos: 30,8 y 30%, respectivamente. Tampoco registramos diferencias significativas en el subgrupo de adenomas serrados, que por su tendencia a la localización proximal, morfología plana y cambios sutiles en la mucosa podrían ser más difíciles de identificar por un endoscopista fatigado42, ni en la frecuencia de adenomas avanzados.
Como novedad con respecto a las publicaciones previas, hemos estudiado determinadas variables de las lesiones, como son la frecuencia de pólipos únicos menores de 5mm y la de pólipos múltiples. Estas características, cuya detección pudiera precisar una mayor atención por parte del explorador, no han mostrado una frecuencia diferente entre los 2 bloques de colonoscopias.
Una crítica a buena parte de los trabajos publicados se refiere a la dificultad de medir directamente la fatiga del explorador16,17,36, pudiendo ser discutibles aquellos estudios que comparan bloques de trabajo efectuados por endoscopistas diferentes que, además, habían desarrollado previamente otras actividades asistenciales en ese mismo día11,12,14,37. Esta metodología puede ser adecuada para analizar los posibles cambios en la frecuencia de las lesiones detectadas a lo largo del día, pero su validez es cuestionable para valorar directamente el cansancio del endoscopista. Por ello, trabajos muy recientes han propuesto un nuevo índice de valoración de dicho cansancio a través de la denominada queue position4,16. El nuevo índice viene dado por el número de orden en la realización de la colonoscopia por un mismo explorador y refleja por tanto la carga de trabajo acumulada. La comparación del índice de pólipos o adenomas obtenido para cada puntuación de la queue position ha mostrado unos resultados opuestos en los 2 trabajos que la han empleado. En el primero, publicado en 2011, los autores registran una disminución a medida que se van haciendo exploraciones, con un descenso del 5,4% en los pólipos diagnosticados por cada puesto en la queue position16. Contrariamente, el estudio de Lurix et al., de 2012, no encuentra diferencias entre las puntuaciones de la queue position y los índices de adenomas detectados4. En nuestra serie, al comparar la tasa de pólipos y de adenomas registrados con respecto a la puntuación de la queue position, tampoco hemos observado diferencias significativas, obteniendo unas frecuencias de lesiones similares entre la primera exploración realizada (pólipos, 48,1%; adenomas, 32,3%) y la última colonoscopia (pólipos, 50%; adenomas, 39,9%). Estos resultados confirman el que, en las condiciones de nuestra práctica diaria, la posible fatiga desarrollada a lo largo de una jornada continuada de exploraciones no influye en el índice de lesiones diagnosticadas.
A la hora de valorar nuestros resultados conviene tener en cuenta una serie de limitaciones del estudio. Como el resto de las publicaciones revisadas4,11–16,37 y con solo 2 excepciones14,17, nuestro trabajo es retrospectivo. A diferencia del estudio de Munson et al.12, no hemos analizado el tiempo de extracción del endoscopio, que actualmente se acepta como un importante factor para la detección de los pólipos31,43,44. Por último, debemos considerar que, aunque nuestra clasificación de la limpieza del colon en 3 categorías está acordada desde hace años en nuestro servicio es similar a la de otros autores12,15,16 y ha sido la misma para los 2 grupos de exploraciones, no se trata de un método validado.
Junto a estos inconvenientes, nuestro trabajo presenta unos puntos fuertes, que pasamos a destacar. Se han eliminado una serie de factores que pudieran influir en el índice tanto de pólipos como de adenomas diagnosticados. En primer lugar, se han excluido los pacientes ingresados por su mayor edad, frecuencia de exploraciones incompletas y peor limpieza del colon9,45,46. En segundo término, no se han incluido las exploraciones efectuadas por especialistas en formación, debido a la influencia de la experiencia del endoscopista en la detección de lesiones38,47. En tercer lugar, se han suprimido del estudio los casos con mala preparación del colon y se comparan grupos homogéneos en cuanto a características y antecedentes de los pacientes. Un cuarto aspecto es que todas las exploraciones fueron realizadas con igual sedación: Propofol® i.v. en perfusión, administrado por un anestesista, evitando así la influencia de los distintos tipos de medicación en los resultados16,48–50 y la posible fatiga adicional que pueda suponer el que sea el propio endoscopista el encargado de controlar la sedación4. Adicionalmente, y a diferencia de otros estudios11,12,14,15,17,37, los bloques de endoscopias inicial y final fueron efectuados por un mismo especialista que en esa jornada se dedicaba de modo continuado y exclusivo a realizar las exploraciones. Por último, queremos destacar que al analizar las colonoscopias de modo retrospectivo, evitamos el denominado «efecto Hawthorne» que postula cómo, al saberse observado, el explorador extrema su atención y, por tanto, mejora la calidad de las endoscopias4. Por todo ello, podemos concluir que en nuestro medio la posible fatiga del explorador producida por la repetición de colonoscopias no parece influir ni en la frecuencia de colonoscopias incompletas, ni en los índices de pólipos y adenomas diagnosticados.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
