Recientemente se ha descrito que la ingesta de olmesartán medoxomilo, un tipo de antihipertensivo ARA II, se puede asociar a la aparición de una forma de esprue no celíaco por atrofia vellositaria1; aunque todavía no se ha identificado claramente el mecanismo exacto de la aparición de este cuadro2, algunos autores han sugerido que puede existir un daño de las células del borde intestinal mediado de forma inmune mediante la inhibición de algún factor que sea clave en el crecimiento y mantenimiento de la homeostasis celular3.
En nuestro Servicio hemos atendido en el último semestre a 2 pacientes que han desarrollado esprue no celíaco asociado a la toma de olmesartán con importante cuadro diarreico que finalmente desencadenó una insuficiencia renal aguda. El primer paciente fue un varón de 62 años que presentaba una fibrilación auricular controlada con tratamiento mediante ácido acetilsalicílico (100mg/día) y amiodarona (200mg/día) desde hacía 4 años; era hipertenso por lo que tomaba tratamiento con olmesartán 40mg (un comprimido cada 24 h) desde hacía un año; fue remitido a nuestra consulta por diarrea sin rectorragias de 3 meses de duración (>5 deposiciones líquidas al día tanto diurnas como nocturnas) sin dolor abdominal asociado a una pérdida ponderal de 10kg. Los estudios microbiológicos fecales (coprocultivo, huevos y parásitos, toxina de Clostridium difficile) y las hormonas tiroideas fueron normales. La serología de celiaquía (antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa) era negativa. Los resultados del hemograma, determinación de elastasa pancreática, inmunoglobulinas séricas y proteína C reactiva resultaron normales. La determinación del GAP osmótico fecal fue de 32mmol/l (< 50mmol/l es orientativa de diarrea de origen secretor). La bioquímica detectó una insuficiencia renal (creatinina: 4,5mg/dl;K: 3,3 mEq/l) que requirió del ingreso hospitalario y corrección mediante hidratación intravenosa. Tanto el resultado de la colonoscopia con las biopsias de colon derecho como la endoscopia digestiva alta resultaron normales. Sin embargo, las biopsias de segunda porción duodenal mostraron un infiltrado inflamatorio de tipo linfocitario (>25% de linfocitos intraepiteliales) y atrofia vellositaria leve. Se emitió el diagnóstico de esprue no celíaco debido a olmesartán, motivo por el que se suspendió y el paciente fue normalizando su clínica digestiva paulatinamente, estaba asintomático a los 15 días de retirar este antihipertensivo. Han transcurrido 6 meses y continúa asintomático.
El segundo paciente fue una mujer de 82 años con los siguientes antecedentes: fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol, diabetes mellitus en tratamiento con insulina e HTA en tratamiento desde hacía un año con la combinación de olmesartán medoxomilo más amlodipino 40mg/5mg. Refería un cuadro diarreico de un mes de evolución (>10 deposiciones líquidas al día tanto diurnas como nocturnas) asociado a malestar general, náuseas y vómitos. Los estudios microbiológicos fecales (coprocultivo, huevos y parásitos, toxina de Clostridium difficile) y las hormonas tiroideas fueron normales. La serología de celiaquía (antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa) era negativa. El hemograma completo, las inmunoglobulinas séricas y la determinación de proteína C reactiva eran normales. La bioquímica detectó una insuficiencia renal (creatinina: 11,4mg/dl;K: 2,8 mEq/l) que motivó el ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos donde el cuadro se resolvió con rehidratación intravenosa sin necesidad de diálisis. La colonoscopia con biopsias de colon derecho y la endoscopia digestiva alta fueron normales. Sin embargo, las biopsias de la segunda porción duodenal mostraron un aumento >25% de linfocitos intraepiteliales con atrofia vellositaria parcial. Una vez suspendido el olmesartán, la paciente mejoró clínicamente y remitió la diarrea. Transcurridos 3 meses desde su retirada, la paciente continúa asintomática.
La enteropatía secundaria a la ingesta de olmesartán ha obligado a la Food and Drug Administration (FDA) a emitir una advertencia4 recomendando la supresión de este fármaco en caso de aparecer síntomas intestinales tipo esprue y sustituirlo por otro antihipertensivo. Aunque hasta el momento son pocos los casos descritos en la literatura médica asociados al uso de este antihipertensivo, cada vez se diagnostican con una mayor frecuencia, incluso en unidades de pequeño tamaño5, por lo que algunos grupos han indicado que su incidencia quizá no sea tan rara. Previamente ya se habían descrito otras causas de esprue de origen farmacológico atribuidas a neomicina, azatioprina y mofetil micofenolato6, fármacos que nuestros pacientes no tomaban.
Debido a la espectacular normalización de la sintomatología tras la retirada del olmesartán, no hemos realizado por el momento una revisión endoscópica con toma de biopsias duodenales para comprobar la normalización histológica intestinal. Además, en las diversas series documentadas hasta el momento, no existe consenso en si es necesario realizar este control endoscópico2.
Esta entidad debe tenerse en cuenta para explicar una diarrea de causa no aclarada aunque el paciente lleve meses o años de tratamiento crónico con olmesartán7.
Aunque se han descrito casos de esprue por olmesartán que han causado insuficiencia renal previamente1, en nuestro Servicio hemos atendido 2 pacientes en un breve periodo de tiempo con insuficiencia renal aguda, secundaria a las masivas pérdidas hidroelectrolíticas asociadas al cuadro de malabsorción y diarrea.
Es importante reconocer esta entidad, dado que la HTA es una enfermedad muy prevalente y el olmesartán es un antihipertensivo utilizado con frecuencia en la práctica clínica, de cara a tener en cuenta la implicación de este fármaco en el diagnóstico diferencial de un cuadro de enteropatía no filiada que, como vemos, puede acarrear consecuencias potencialmente graves.
