Los autores presentan el caso de un varón de 80 años, diabético, que acudió a Urgencias con cuadro de dolor abdominal epigástrico de 48 horas de evolución asociado a náuseas, vómitos y coluria desde el inicio. El paciente permanecía apirético y en la exploración se evidenciaba ictericia cutáneo-mucosa y un abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y epigastrio, con signo de Murphy positivo. En la analítica sanguínea destacaba elevación de bilirrubina total (5,44mg/dL, normal de 0,3 a 1mg/dL), PCR (119mg/L, normal <10mg/L) y neutrofília de 82% (normal <70%) con recuento leucocitario normal. Se solicitó ecografía abdominal urgente, que mostró dilatación de vía biliar intra y extrahepática con imagen ecogénica en colédoco distal compatible con barro biliar. En la vesícula biliar se identificaba colelitiasis y focos de adenomiomatosis en la pared, que era de grosor normal.
Tras conocer los resultados se decidió el ingreso hospitalario para tratamiento médico. El paciente recibió fluidoterapia por vía intravenosa, analgesia y antibioterapia profiláctica. La colangiopancreatografía retrógrada endosópica (CPRE) realizada el día siguiente fue infructuosa por la presencia de un divertículo duodenal que impedía la visualización de la papila. No obstante, el paciente presentó progresiva despigmentación y mejoría del dolor, recibiendo el alta tras seis días de tratamiento. Tres semanas después el paciente permanecía asintomático, todos los parámetros inflamatorios y del perfil hepático de la analítica sanguínea eran estrictamente normales. En este momento fue intervenido quirúrgicamente por abordaje laparoscópico programado. La colecistectomía se practicó tras una colangiografía intraoperatoria sin hallazgos patológicos. El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias y fue dado de alta a las 24 horas del procedimiento.
El estudio anatomopatológico macroscópico mostró una vesícula biliar de 8×3 x 2cm, con paredes de 6mm de grosor, y una mucosa aterciopelada sin hallazgos relevantes. En la histología se evidenció un linfoma B extranodal de la zona marginal asociado al tejido linfoide de las mucosas (linfoma MALT). El perfil inmunohistoquímico de las células tumorales fue concordante con el diagnóstico (expresión de CD20, CD43, y de BCL-2, con ausencia de tinción para CD3, CD5, CD10, CD21, CD23, BCL-6, ni Ciclina D1). (figs. 1 y 2)
Tras conocer los resultados de la biopsia, se solicitó una tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica, que no mostró signos de enfermedad locorregional ni a distancia. Se realizó endoscopia digestiva alta, las biopsias gástricas mostraron leve gastritis crónica superficial con mínima actividad asociada a Helicobacter pylori (H. pylori). El paciente fue diagnosticado de linfoma MALT de vesícula biliar estadío IE. Se pautó tratamiento erradicador con claritromicina (500 mg/12h), amoxicilina (1 g/12h) y omeprazol (20 mg/12h) durante 14 días, cuya efectividad fue confirmada con el test del aliento seis semanas después. Tras desestimarse tratamiento adyuvante quimio o quimiorradioterapéutico, se realizan controles periódicos clínicos, analíticos y radiológicos (con TC) al paciente. Hasta el momento a los seis, 12 y 18 meses. Tras 25 meses de seguimiento permanece asintomático y libre de enfermedad.
Los tumores malignos de vesícula biliar son poco frecuentes y de diagnóstico incidental en un 80% de las ocasiones. Son más frecuentes en mujeres, y en su mayor parte son adenocarcinomas (98%)1 o carcinomas epidermoides; siendo menos frecuentes los linfomas, sarcomas, melanomas y tumores carcinoides. La forma más frecuente de afectación de la vesícula por linfoma es la invasión por un linfoma sistémico2. La presentación primaria en este órgano es inusual, habiéndose comunicado menos de 40 casos en la literatura actual3.
El linfoma primario de vesícula biliar es más frecuente en mujeres y sus formas predominantes (constituyendo cada una un 25% del total) son el linfoma difuso de células grandes (LDCG) y el linfoma MALT. El linfoma MALT se considera de bajo grado y afecta al tracto gastrointestinal en dos tercios de los casos. Se ha descrito también su aparición en pulmón, timo, tiroides y glándulas salivares4. El linfoma MALT de vesícula biliar suele presentarse en mujeres (84%) con edad media de 68 años (rango 31-91 años), asocia colelitiasis en un 54% y presenta afectación ganglionar locorregional en el 20% de los casos3. Un 90% de los linfomas MALT de vesícula biliar se presenta en relación con sintomatología de origen biliar. El dolor en hemiabdomen superior asociado a náuseas es el síntoma de presentación más frecuente, y se han descrito casos con diagnóstico tras episodios de colecistitis aguda e ictericia obstructiva5.
Los hallazgos anatomopatológicos característicos del linfoma MALT son acúmulos de células tipo centrocito, pequeñas células linfoides y células plasmáticas4. Dado que la vesícula biliar no presenta tejido linfoide en condiciones normales, se han postulado dos posibles mecanismos para su aparición. El primero de ellos es la adquisición de tejido MALT secundario a la inflamación o infección crónica vesicular, que constituiría el sustrato del linfoma. Un estímulo antigénico continuado produciría una traslocación cromosómica que resultaría en una proteína de fusión que inhibiría la apoptosis causando proliferación antígeno-dependiente6. El otro basa su origen tras la transformación tumoral de un clon fuera de la vesícula, con posterior migración por moléculas de adhesión7. Nuestro paciente presentaba colecistitis crónica y H. pylori en la biopsia gástrica, por lo que no podemos inclinarnos por ninguna de las teorías, si bien la literatura parece respaldar la primera.
No existe un algoritmo diagnóstico consensuado para el manejo del linfoma MALT de vesícula biliar. Su diagnóstico es mayoritariamente incidental en el estudio anatomopatológico postquirúrgico, habiéndose recomendado descartar la presencia de afectación vesicular por linfoma en los exámenes de rutina por colecistitis aguda8. No se han descrito alteraciones características de la enfermedad en la analítica sanguínea, aparte de las propias de los procesos a los que puede acompañar (colecistitis, ictericia obstructiva). Tampoco se ha descrito su asociación a elevación de marcadores tumorales.
El estudio anatomopatológico de la pieza de colecistectomía es la prueba diagnóstica definitiva. En los casos de diagnóstico preoperatorio se emplearon mayoritariamente TC, endoscopia y CPRE. Las anteriores pruebas se emplean para el estudio de extensión tras el diagnóstico. Radiológicamente se ha observado que los linfomas de vesícula presentan un engrosamiento homogéneo de la submucosa (donde se produce la infiltración tumoral), con preservación de la capa mucosa1.
La literatura actual recomienda el empleo de quimoterapia adyuvante (asociada o no a radioterapia) en los linfomas de vesícula biliar estadio IE, exceptuando los linfomas MALT. Estos se consideran de mejor pronóstico y para ellos se recomienda tratamiento quirúrgico exclusivamente9. Se ha descrito la utilización de clorambucil en un caso de estadío IE en una mujer de 75 años en la que el estudio de extensión mostró un infiltrado duodenal por linfoma MALT5. La paciente permanecía libre de enfermedad tras 16 meses de seguimiento. La radioterapia no ha sido empleada en esta enfermedad, pero sí como único tratamiento adyuvante en un caso de linfoma de alto grado, el paciente presentó una recidiva retroperitoneal a los 32 meses del diagnóstico9.
En pacientes diagnosticados de linfoma MALT de vesícula biliar estadio IE, la colecistectomía sin adyuvancia se considera curativa, con excelente pronóstico10. Solo se han descrito dos casos de estadios más avanzados de enfermedad (estadio IV) y no recibieron tratamiento adyuvante, por lo que no se puede valorar su utilidad en ellos. Excepto el anterior caso comentado5, todos los pacientes con estadío IE fueron tratados exclusivamente con la colecistectomía, permaneciendo libres de enfermedad y asintomáticos entre los tres meses y los 6 años de seguimiento. Se ha descrito una sola recidiva (gástrica) cinco años tras el diagnóstico, que respondió a tratamiento con fludarabina, mitoxantrona y dexametasona11.
Pese a que esta entidad suele ser un hallazgo incidental, se debe realizar un estadiaje completo para descartar afectación locorregional y a distancia. En su ausencia no se debe asociar quimioterapia. Pese a que no se ha empleado de forma sistemática, recomendamos la realización de endoscopia digestiva alta con biopsias gástricas y duodenales tras el diagnóstico de linfoma MALT de vesícula biliar. En caso de infección por H.pylorii se debe administrar tratamiento erradicador, cuya efectividad debe ser confirmada posteriormente.
Dada la posiblidad de recidiva, se debe realizar seguimiento a los pacientes a intervalos razonables mediante anamnesis, exploración y analítica10. En nuestro caso optamos por incluir también la TC abdominopélvica en los controles, con periodicidad semestral el primer año y posteriormente de forma anual.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
