Listeria monocytogenes (L. monocytogenes) es un bacilo gram positivo aerobio facultativo de crecimiento intracelular. Se encuentra en alimentos crudos y leche no pasteurizada, produciendo toxinfecciones alimentarias, meningitis y artritis. La incidencia en la población general es de 0,29 casos/100.000 habitantes, aumentando en mayores de 65 años y embarazadas (1,3 casos/100.000 y 3/100.000, respectivamente). El alcoholismo y la desnutrición, representan también factores de riesgo para la infección y gravedad de la misma, con mortalidad de hasta un 21%1,2.
El factor de necrosis tumoral (TNF) mediado por la inmunidad celular juega un papel fundamental en el control de la infección (patógeno de crecimiento intracelular) a través de la formación de granulomas. Así, los fármacos anti-TNF, predisponen a la infección por L. monocytogenes1,3,4. La relación con otros inmunosupresores (corticoides, metotrexato [MTX] y azatioprina [AZA]) no está claramente establecida, pues en la mayoría de los casos reportados, existe una combinación con anti-TNF1.
A continuación presentamos 3 casos clínicos de infección por L. monocytogenes en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), cuya característica fundamental es que no recibían tratamiento con anti-TNF.
Caso 1Varón de 20 años con enfermedad de Crohn (EC) ileocolónica, patrón fistulizante, de 9 años de evolución en tratamiento de mantenimiento con MTX 15mg/semana (dosis acumulada 2,3g). Ingresa tras 14 días de aumento del número de deposiciones (15-18dep/diarias), con sangre, y fiebre hasta 41°C, en el contexto de gastroenteritis aguda en contactos cercanos. Se extrajeron hemocultivos y se inició terapia con corticoides intravenosos y antibioterapia de amplio espectro (piperacilina-tazobactam).
Finalmente se aisló en el hemocultivo L. monocytogenes, recibiendo terapia con ampicilina (14 días) y gentamicina (5 días), tras lo cual fue alta por mejoría.
Caso 2Mujer de 35 años diagnosticada de EC ileocolónica estenosante. Tras brote de actividad, para el que recibió tratamiento con corticoides intravenosos, fue dada de alta con deflazacort en pauta descendente y MTX (25mg/semana) como inducción. A los 10 días, comienza con fiebre vespertina y cefalea occipital con vómitos. Dada la sospecha de infección del SNC se realizó punción lumbar, tras TAC de cráneo y se instauró tratamiento antibiótico de amplio espectro. En el análisis del LCR se objetivó 1.800cél/ml (8% mononucleares) y en su cultivo L. monocytogenes. Tras iniciar antibioterapia con ampicilina (14 días) asociada a gentamicina (7 días), fue alta por mejoría.
Caso 3Varón de 60 años con colitis ulcerosa (CU). Tras 25 días de tratamiento con corticoides intravenosos y posteriormente con deflazacort en pauta descendente y AZ (100mg/día) por brote moderado-severo ingresa por presentar fiebre, cefalea y disartria de 3 días de evolución. Ante la sospecha de infección del SNC, se realiza punción lumbar y hemocultivos, instaurándose tratamiento antibiótico de amplio espectro. Finalmente en los hemocultivos el microorganismo aislado fue una vez más L. monocytogenes. Tras recibir terapia antibiótica dirigida, ampicilina y gentamicina (5 días) fue alta por mejoría tras 20 días.
Esta serie de casos muestra 3 pacientes con EII en tratamiento con inmunosupresores no biológicos que sufren infección por L. monocytogenes. A pesar de ser escasos los datos que los relacionan con L. monocytogenes, no cabe duda que los fármacos utilizados en estos 3 casos parecen estar en relación con cierta predisposición a las infecciones, sean oportunistas o no. Parece claro que bajo terapia biológica hay un mayor riesgo de infección en los primeros 6 meses de tratamiento y cuando se asocia a otros inmunosupresores, especialmente corticoides5.
Asimismo, la propia enfermedad inflamatoria se considera factor predisponente a la infección por L. monocytogenes por la disrupción mucosa y de la dismotilidad que produce, lo que facilitaría una invasión mucosa y posterior bacteriemia6.
Respecto al MTX, con un riesgo relativo de infecciones de 1,3 (IC 95%: 1,12-1,5; p<0,001)7, hay pocos casos de infección por L. monocytogenes descritos, siendo fundamentalmente pacientes en tratamiento combinado con corticoides para artritis reumatoide o con alguna comorbilidad5,8. No hemos encontrado datos publicados de infecciones por L. monocytogenes en pacientes con EII en tratamiento con MTX, de ahí la especial importancia del caso 1, puesto que su tratamiento únicamente era MTX.
En cuanto a la AZ, con una OR: 3,8 (IC 95%: 2,0-7,0) para infecciones oportunistas, no existe una relación tan clara con la infección por L. monocytogenes9. Aún así, parece que dosis únicas de MTX o AZA, facilitarían una mayor proliferación de esta bacteria en ratones, con respecto a controles10, aunque no se ha comprobado esa asociación en humanos. Asimismo existe un caso de sepsis por L. monocytogenes en un paciente con CU en tratamiento con AZA tras 6 semanas de tratamiento11.
Por otro lado, 2 de nuestros pacientes se encontraba en tratamiento combinado con corticoides (casos 2 y 3). El tratamiento prolongado con corticoides es un importante factor de riesgo para la infección por L. monocytogenes, así como otras infecciones oportunistas, por lo que ante un eventual proceso infeccioso en estos pacientes debemos tener en cuenta el estado de inmunodepresión en el que se encuentran7,10.
En conclusión, queremos poner de manifiesto con esta serie de casos el importante papel que juegan los fármacos inmunosupresores en la producción de infecciones oportunistas graves, estando especialmente relacionada esta entidad con el uso de corticoides, anti-TNF o cuando se asocian varios, debiendo tenerla en cuenta ante la presencia de fiebre de origen desconocido en paciente con EII. No existe a pesar de ello gran evidencia científica, que relacione la infección por L. monocytogenes con la EII en tratamiento inmunosupresor no biológico.
