La tuberculosis continúa siendo la enfermedad infecciosa con mayor mortalidad a nivel mundial, con más de 1,5 millones de fallecimientos al año1. Hasta el 12,5% de los casos son extrapulmonares2 y, aunque el páncreas es una localización poco frecuente, su diagnóstico está aumentando debido al incremento de pacientes inmunodeprimidos, así como la mejoría de las herramientas diagnósticas como la punción aspiración con aguja fina (PAAF) mediante ecoendoscopia. No existen hallazgos clínicos ni de imagen patognomónicos, por lo que el índice de sospecha debe ser alto para poder diagnosticarla.
Presentamos el caso de una mujer de 59 años, natural de Venezuela, residente en España desde hace 10 años, sin viajes recientes a su país, sin antecedentes personales ni familiares de interés. Ingresa en planta de hospitalización por cuadro de inicio hace 6 meses consistente en dolor epigástrico progresivo y continuo, de intensidad moderada, aunque con episodios frecuentes de mayor intensidad, no claramente relacionado con la ingesta, que asociaba pérdida de peso reciente de unos 5kg, náuseas y sensación distérmica o casional.
En cuanto a las pruebas complementarias; analíticamente presentaba: GGT 180U/l, FA 600U/l, bilirrubina 2,5mg/dl, leucocitos 8.800/mm3, PCR 1,49mg/dl, CEA 15ng/ml, CA 19.9 240U/ml, resto de bioquímica y coagulación normales. Se realizaron una ecografía y posteriormente una TAC (fig. 1) que informaba de: tumoración hipodensa en cuerpo y cabeza pancreática de 45mm, que rodea vena porta y presenta límites mal definidos con áreas quístico-necróticas en su interior y presencia de aenopatías peripancreáticas de 2cm. Finalmente se realizó ecoendoscopia, donde se observó que la tumoración rodeaba por completo la vena porta sin llegar a infiltrarla siendo el estadio final T2 N1, debido a que era una lesión potencialmente resecable no se realizó PAAF. En comité de tumores se decidió la realización de duodenopancreatectomía cefálica.
La paciente se sometió a la cirugía mediante laparotomía, durante la misma llamó la atención que las zonas quísticas de la tumoración drenaban un contenido blanquecino granuloso, se analizó intraoperatoriamente un ganglio intercavo-aórtico que mostró reacción inflamatoria granulomatosa caseificante, por dichos hallazgos se enviaron muestras de la adenopatía para realización de PCR y cultivo de Mycobacterium tuberculosis, que resultaron negativos. Durante el postoperatorio se realizó estudio de VIH−, Mantoux (3,5mm) e IGRA+. Finalmente la anatomía patológica de la pieza quirúrgica refirió ausencia de malignidad y presencia en parénquima y ganglios peripancreáticos de focos de necrosis caseosa rodeados de células epiteloides y de reacción linfocitaria perigranuloma. Con todo ello, la paciente fue finalmente diagnosticada de tuberculosis pancreática, se comenzó pauta de tratamiento antituberculoso estándar, y durante los controles en consulta la paciente refería encontrarse asintomática, tolerando el tratamiento sin complicaciones.
La tuberculosis pancreática es una enfermedad de difícil diagnóstico, puede simular fácilmente un adenocarcinoma de páncreas (ADCP), y además, en escasas ocasiones (<15%), los pacientes presentan el antecedente de tuberculosis, lo cual aún dificulta más su sospecha. Es una entidad que hay que sospechar sobre todo en pacientes relativamente jóvenes (40 años) provenientes de zonas endémicas (Asia, África, Sudamérica), pero también en pacientes inmunodeprimidos, ya que se asocia hasta en un 20% a VIH3. Clínicamente es indistinguible de un ADCP, aunque en ocasiones (46%) puede manifestar febrícula, que puede ser una pista para el diagnóstico. La forma más común de presentación es en forma de LOE en cabeza pancreática que hasta en el 90% de las ocasiones es hipodensa, y pueden englobar vasos sanguíneos de manera similar al ADCP, aunque en ocasiones puede demostrar datos más atípicos como masas sólido-quísticas, heterogéneas o con calcificaciones4. El diagnóstico se realiza mediante USE+PAAF, ocasionalmente muestra un líquido macroscópico caseiforme e histológicamente el hallazgo más típico es la presencia de granulomas caseificantes. Otras pruebas que apoyan el diagnóstico, aunque debido a que se trata de una forma de TBC paubacilar tienen cierta tasa de falsos negativos, son el cultivo (sensibilidad: 40-75%) o PCR (sensibilidad: 50-70%) de la muestra de la PAAF, así como el Mantoux o el IGRA (sensibilidad: 70%). La pauta de tratamiento antituberculoso estándar (rifampicina 10mg/kg/día; pirazinamida 25mg/kg/día; isoniazina 5mg/kg/día; etambutol 15mg/kg/día/durante 2 meses, y posteriormente 4 meses de rifampicina 10mg/kg/día + isoniacina 5mg/kg/día) es eficaz, aunque en la mayoría de ocasiones hay que alargar el tratamiento de 9 a 12 meses.
