Aproximadamente el 25% de los pacientes con colitis ulcerosa (CU) desarrollarán, ya sea al debut o durante su evolución, un episodio de CU grave1. El manejo multidisciplinario y protocolizado con una evaluación temprana (días tres a cinco) de la respuesta a esteroides y el uso de terapias de rescate (infliximab [IFX] y anticalcineurínicos como ciclosporina y tacrolimus), han permitido mejorar el pronóstico de estos pacientes y evitar la colectomía precoz1.
A continuación, describimos los resultados a corto plazo del manejo multidisciplinario, a través de un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de los brotes de CU grave, según criterios de Truelove-Witts de pacientes dados de alta entre enero de 2014 y junio de 2019. Con fines de análisis, los brotes fueron divididos en tres grupos, de acuerdo con el antecedente de tratamiento previo con esteroides intravenosos (i.v.) e IFX: Grupo 1: vírgenes a esteroides i.v. e IFX; Grupo 2: exposición anterior a esteroides i.v./vírgenes a IFX; y Grupo 3: exposición anterior a esteroides i.v. e IFX en mantenimiento (fig. 1). Se definió fracaso a terapia esteroidal (corticorefractariedad), según criterios de Oxford1, entre el tercer y el quinto días. Se realizó análisis estadístico descriptivo y de asociación (χ2; p < 0,05).
Se incluyeron 50 episodios de CU grave en 41 pacientes, 21 fueron en mujeres (42%) y la mediana de edad fue 27 años (rango 14-64). Seis pacientes tuvieron más de un brote. En 22% de los episodios, los pacientes tuvieron exposición previa a tiopurínicos y 14% a anti-TNF (IFX: cinco, adalimumab: dos). La infección por Clostridioides difficile se evaluó en 48 brotes (96%), siendo seis positivos (12,5%). La colonoscopía se realizó en 98% de los episodios: 27 y 73% correspondieron a un índice de Mayo endoscópico dos y tres, respectivamente. Estudio para citomegalovirus en biopsias se realizó en 58% de los brotes, encontrándose infección de alto grado en dos. Todos los pacientes fueron evaluados por un gastroenterólogo perteneciente al programa de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) desde el ingreso, y un 70% tuvo una evaluación por un coloproctólogo especializado en EII (mediana 1,5 días; rango 1-7) desde el ingreso. Además, la valoración nutricional y psicológica ocurrió en 70 y 14% de las crisis, respectivamente.
Un 88% de los brotes fueron tratados con esteroides i.v. como terapia de primera línea (mediana: tres días; rango:1-7), con corticorefractariedad en 41% de ellos. El grupo virgen a esteroides i.v. (Grupo 1) presentó una mayor respuesta a esteroides que aquel con antecedentes de uso previo (Grupo 2) (100 vs. 19%, p < 0,001). Se realizó terapia de rescate con IFX en 89% de los brotes corticorefractarios, con respuesta en 94%. Un 56% recibió esquema de inducción optimizado (intensificado, acelerado o intensificado/acelerado), con una tasa de respuesta de 89%. La mediana de estadía hospitalaria fue de siete días y la tasa de colectomía precoz fue de 14%. No se reportó mortalidad a tres meses.
La normalización de la determinación de la infección por Clostridioides difficile, realización de endoscopía, evaluación de la corticorefractariedad al tercer y quinto días y la evaluación precoz por el coloproctólogo confirman que un enfoque multidisciplinario y protocolizado son esenciales para el manejo de la CU grave1. Si bien en nuestro estudio la evaluación de la infección por citomegalovirus es mayor que lo publicado en la literatura2, ésta fue sólo 58%, y debería ser mejorada.
La tasa de respuesta a esteroides i.v. fue de 59%, similar a lo reportado en la era prebiológicos1. Sin embargo, al desglosar nuestros resultados, ésta fue significativamente menor en pacientes con exposición previa a esteroides i.v., pero no a IFX, lo que sugiere que, en este grupo, el inicio del tratamiento del brote grave debería ser directamente IFX. Por otra parte, en pacientes con exposición previa a esteroides i.v. y en fase de mantenimiento con IFX, la tasa de colectomía fue elevada (4/5), planteando que en este escenario se podrían evaluar otras opciones terapéuticas como anticalcineurínicos, seguido de un biológico con distinto mecanismo de acción (vedolizumab), o el uso de moléculas pequeñas1. Futuros estudios podrían definir mejor la estrategia en este grupo de pacientes.
El 56% de los brotes recibió un esquema de inducción con IFX optimizado, con una tasa de colectomía de sólo 11% a 30 días. Estos resultados apoyan la necesidad de intensificar y/o acelerar las dosis de inducción, dado el mayor clearance de IFX descrito en CU grave3. Aunque algunos no han logrado confirmar diferencias entre una inducción optimizada vs. estándar4, una publicación reciente demostró que tanto la inducción intensificada como acelerada son estrategias utilizadas con frecuencia en CU grave5. Estudios prospectivos randomizados permitirán personalizar el tratamiento en este escenario.
En conclusión, el manejo de la CU grave requiere un enfoque multidisciplinario y protocolizado. Nuestros resultados respaldan el uso de guías clínicas para dirigir la toma de decisiones en el momento apropiado.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
