Micrometástasis en ganglios peripancreáticos por carcinoma mamario en paciente con adenocarcinoma ductal pancreático

La evaluación del estado ganglionar en los carcinomas pancreáticos es de gran importancia pronóstica y terapéutica¹. En la gran mayoría de los pacientes en los que se detectan metástasis por carcinoma en ganglios peripancreáticos, el origen primario del tumor es el páncreas^1–6. No obstante, en pacientes con antecedentes de neoplasias extra-pancreáticas siempre debemos descartar que el origen de estas metástasis en ganglios peripancreáticos pueda ser diferente al páncreas^2–6. Describimos un caso inusual de micrometástasis por carcinoma mamario en ganglios peripancreáticos en paciente operada por adenocarcinoma pancreático. Se trata de una mujer de 72 años con antecedentes de carcinoma mamario en el año 2000, receptores de estrógenos (RE) positivo y HER2 negativo. El estadio patológico fue pT1b (8 mm) N1 (1/20) M0. Se le indicó radio-quimioterapia y hormonoterapia con tamoxifeno. Posteriormente, en el año 2013, es operada por una neoplasia de pulmón derecho (adenocarcinoma mixto acinar/lepídico CK7++, TTF-1+++), estadio patológico pT2aN2 (3/14) M0. En noviembre del 2014 el estudio de seguimiento detecta en tomografía axial computarizada y en colangio-resonancia una dilatación de la vía intra y extra-hepática con dilatación del conducto de Wirsung sin definir claramente lesión pancreática (fig. 1A y B). La ecoendoscopia objetiva una lesión de 20 mm en cabeza de páncreas (fig. 1C y D). La PET negativa y elevación del CA 19.9. La punción aspirativa fue positiva para carcinoma. Se realiza duodenopancreatectomía cefálica, y en el estudio macroscópico observamos en la cabeza del páncreas una tumoración blanquecina de 19 mm de diámetro mayor y consistencia fibrosa. El estudio histopatológico confirmó la presencia de un adenocarcinoma ductal primario de páncreas bien diferenciado e infiltrante hasta la grasa peripancreática (pT3), con invasión angiolinfática y perineural (fig. 2A y B). El estudio inmunohistoquímico mostró positividad en el adenocarcinoma pancreático para CA 19.9+++, CK7+++, CK19++, MUC1++, MUC5A++, CK20+ (focal). Se aislaron 13 ganglios linfáticos peripancreáticos y en 2 de ellos se encontraron nidos tumorales de 0,84 y 1,75 mm de diámetro mayor correspondiente con micrometástasis ganglionar por un carcinoma con morfología diferente (fig. 2C) al de la neoplasia pancreática. El estudio IHQ en los ganglios metastásicos mostraba resultado negativo para CA 19.9, CDX2, TTF-1, GCDF15, CK20, HER2, MUC5A y tinción positiva intensa para CK19, mamaglobina y RE (figs. 2D-F). La tinción para MUC1 y CK7 mostraban resultado positivo (++). Acorde a los hallazgos morfológicos e IHQ se concluye el caso como adenocarcinoma ductal infiltrante primario de páncreas asociado a micrometástasis en ganglios peripancreáticos por carcinoma mamario. El estudio IHQ adicional en el tumor pancreático y en la neoplasia pulmonar primaria mostró negatividad para RE y mamaglobina. Se indicó tratamiento adyuvante con gemcitabina y hormonoterapia.

Figura 1.

A) TAC donde se detecta mínima heterogeneidad en la densidad de la cabeza del páncreas. B) Colangio-resonancia con presencia de dilatación de la vía biliar y pancreática. C) Imagen con ecoendoscopio radial desde el cuerpo gástrico donde se observa dilatación y cierto arrosariamiento del conducto de Wirsung en el cuerpo y la cola del páncreas. D) Imagen con ecoendoscopio lineal desde el bulbo duodenal con presencia de nódulo hipoecogénico heterogéneo con bordes mal definidos de unos 2 cm en la cabeza pancreática, sin infiltración de la vena porta.

Figura 2.

A) Adenocarcinoma ductal bien diferenciado infiltrante de páncreas, (hematoxilina y eosina [H&E], ×20). B) Infiltración de la grasa peripancreática e infiltración perineural por adenocarcinoma ductal pancreático, (H&E, ×40). C) Metástasis en ganglios peripancreáticos por un carcinoma con morfología diferente a la del adenocarcinoma pancreático, (H&E, ×40). D) Tinción intensamente positiva para CK19 en la micrometástasis ganglionar, (H&E, ×20). E) Mamaglobina intensamente positiva (tinción citoplasmática) en micrometástasis ganglionar por carcinoma mamario, (H&E, ×40). F) Receptores de estrógenos intensamente positivos (tinción nuclear) en micrometástasis ganglionar por carcinoma mamario.

Las metástasis en páncreas constituyen menos del 5% de todas las neoplasias pancreáticas^2–6. La diseminación hematógena y linfática es la forma más común de afectación pancreática, sobre todo por carcinomas de riñón y pulmón^1–6. A pesar de que la literatura describe la incidencia de metástasis pancreáticas, así como el origen primario de estas neoplasias^2–6, hasta donde conocemos no hay estudios que hayan reportado con qué frecuencia aparecen metástasis por carcinomas extra-pancreáticos en los ganglios linfáticos peripancreáticos disecados durante el estudio de piezas quirúrgicas procedentes de pancreatectomías cefálicas en pacientes con adenocarcinomas pancreáticos. Además, en las series publicadas de autopsias se describen metástasis únicas o múltiples en la glándula pancreática, pero no se mencionan generalmente los hallazgos en los ganglios linfáticos peripancreáticos a no ser que se trate de una autopsia en paciente con cáncer de páncreas^2–6. En el caso que describimos encontramos micrometástasis por carcinoma mamario en ganglios peripancreáticos, lo que constituye un hallazgo inusual. Considerando los antecedentes de neoplasia de pulmón y mama en esta paciente y, además, el diagnóstico actual de adenocarcinoma pancreático ductal, la presencia de metástasis ganglionares peripancreáticas con una morfología diferente a la observada en el tumor pancreático nos obliga a realizar un estudio IHQ exhaustivo, sobre todo para excluir el origen extra-pancreático de estas metástasis ganglionares. El estudio IHQ en los ganglios metastásicos del caso actual mostró positividad intensa para RE y mamaglobina, así como negatividad para los marcadores IHQ que frecuentemente son positivos en cáncer de pulmón o páncreas^7–9. Estos resultados IHQ en los ganglios peripancreáticos fueron concordantes con el perfil IHQ que mostraba el tumor primario de la mama en esta paciente. Aunque de manera inusual algunos adenocarcinomas primarios pancreáticos o primarios de pulmón pueden mostrar muy esporádicamente positividad para mamaglobina o RE, es excepcional que estas neoplasias o sus metástasis muestren positividad para ambos marcadores^7–9. Adicionalmente ante un paciente con antecedentes de carcinoma mamario estrógeno positivo en el que se detecten metástasis a distancia y donde el tumor metastásico exprese mamaglobina y estrógenos, lo más probable es que la metástasis sea de origen mamario aun existiendo otros tumores primarios. Es bien conocido que ni la mamaglobina, estrógenos ni el GCDF-15 son específicos de carcinoma mamario, aunque sean los más empleados para descartar origen mamario en las metástasis. A pesar de que recientemente se han descrito nuevos marcadores teóricamente algo más específicos para carcinoma mamario como NY-BR-1 y GATA-3, parece ser que no son del todo específicos considerando que NY-BR-1 puede expresarse en carcinoma de glándulas sudoríparas, carcinomas müllerianos e incluso en tumores pancreáticos. De manera similar el GATA-3 puede expresarse en otros tumores diferentes al carcinoma mamario⁹.

La detección de metástasis en ganglios peripancreáticos por carcinomas extra-pancreáticos aporta cierta información útil al clínico. Por un lado induce a excluir la posibilidad de metástasis adicionales en otros sitios donde frecuentemente se describen las metástasis por cáncer de mama (hueso, hígado y pulmón) o incluso a descartar un nuevo tumor primario mamario. Además, permite establecer un tratamiento adecuado de estas metástasis que hasta el momento no se habían detectado en el seguimiento clínico o radiológico de esta paciente.

En conclusión, en el estudio de cualquier masa pancreática o lesión en ganglios peripancreáticos en paciente con antecedentes de otras neoplasias, siempre se debe considerar la metástasis como una posibilidad diagnóstica. En este escenario se deben interpretar con precaución los resultados IHQ, y correlacionarlos estrictamente con los hallazgos morfológicos y los antecedentes clínicos/radiológicos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.